Zehirlenme Tedavi Yontemleri

Zehirlenme Tedavi Yöntemleri

Gastrointestinal Yol İle Emilmeyi Önlemek ya da Azaltmak

a) Dilüsyon ve Kusturma (Mekanik ya da İpeka Şurubu ile)
Konvülsanlar, hidrokarbonlar ve ko-rozivlerle temasta olanlarda,
Bilinçsiz ve komadaki hastalarda,
Öksürük ve yutkunma refleksi olma­yanlarda,
6 aydan küçük çocuklarda ve yeni doğanlarda kontrendikedir.
b) Lavaj
Çocuklarda 50-lOOmL,erişkinde 200-300 mL su, tuzlu su ile midenin yı­kanması ve içindekilerin dışarıya alın­masıdır.
Yüksek toksisitesi olan fazla hacim­de madde alanlarda, aktif karbon veri­lecek kişilerde endikedir.
Yarı bilinçli, bilinçsiz çocuk ve eriş­kinde, reflekslerin azaldığı veya yokol-duğu kişilerde solunum yolu kontrol al­tına alınmalıdır.
Asidik maddeleri bazlarla nötralize etmemelidir. Kimyasal işlem sırasında ortaya çıkan yüksek ısı dokularda ha­sara yolaçabilir. Dilüsyonu arttırmak tabletlerin parçalanarak daha kolay emilimine neden olabilir. Bu yüzden zararlı olabilir.
c) Absorbanlar (Aktif Karbon) Çocukda 15-20 g, erişkinde 50-100
g aktif karbonun içirilerek yada nazo-gastrik tüp yolu ile verilmesidir.
Maksimum etki ilk 30 dakika içinde görülmesine karşın 10-48 saat içinde et­kin olabildiği gösterilmiştir.
Çocuklarda 5-10 g/4-8 saat,erişkinde 20-60 g/4-10 saat önerilir.
d) Katartikler
Magnezyum sülfat, magnezyum sit-rat, sodyum sülfat, sorbitol
Kuvvetli korosivlerde, elektrolit bo­zukluğu olanlarda, barsak sesi olmayan­larda kontrendikedir. Uygulama sonrası metabolik bozukluklar ortaya çıkabilir.

Toksik Maddenin Eliminasyonunu Hızlandırmak

a) Diürezin Arttırılması

Böbreklerden atılan bileşikler ve ak­tif metabolitleri için idrar atımının 300-500 ml/saat veya 8-14 L/gün'e kadar çı­karılmasıdır. İntravenöz sıvılar, manni-tol ve furosemid kullanılır. Santral ve-nöz basıncın izlenmesi önemlidir. Su intoksikasyonu, serebral ve pulmoner ödem, sıvı ve elektrolit dengesizliği gö­rülebilir.

b) Diyaliz Yöntemleri

Diyalizin esası yarı geçirgen bir zar­dan basit difüzyon yolu ile kandaki tok-sik maddenin temizlenmesidir. Hastanın kanı ile diyalizat sıvısının bir zar veya benzer süzgeç sisteminde değiş tokuş yapılmasıdır. Diyalizat sıvısı Na, K, Ca gibi mineralleri içerir.
1- Periton Diyalizi
Yarı geçirgen zar olarak periton epi-teli kullanılır.Basit ve kolay kullanılabi­lir bir yöntemdir. Etkinliği diğer yön­temlere göre azdır. Mesane boşaltıldık­tan sonra göbekle pubis arasında 1/3 yukarısından konulan ucu Douglas boş­luğuna inen bir kanül yardımıyla çocukta ısısı 36°C olan 1 İt., erişkinde 2 İt. diyaliz solüsyonu 15-20 dk süre ile periton içine verilir. Dengelenme için 45-60 dk beklenir ve geri alınır. Hepari-nizasyon gerektirmez. Hipotansif hasta­da kullanılmaz. Sterilizasyon önemlidir.

Molekül ağırlığı 500 dalton altında­ki bileşiklere en fazla etkindir.

2- Hemodiyaliz
Periton zarı yerine selofan yarı ge­çirgen bir kutu kullanılır. Hastanın fe-moral venine yerleştirilen iki kateter yardımıyla alınan kanı pompa, yarı ge­çirgen zara pompalar. Temizlenen kan diğer kateterden geri döner. İşlem 6-8 saat sürer.

Suda çözünebilen toksik maddelere en etkindir. Molekül ağırlığı 350 dal-tondan büyük olanlarda etkisizdir. Komplikasyonları kanama, tromboz ve hipotansiyondur.

Asetaminofen, bromür, kloral hidrat, etanol, metanol, etilen glikol, lityum, salisilatlarda etkindir. 3- Hemoperfüzyon 1965 yılından beri kullanılmaktadır. Diyalizat yerine aktif karbon partikülle-rinden kolonlar halinde yararlanılarak toksik madde tutulur. Kömür ve resin membranlar kullanılır. Lipitlerde eriyen toksik maddelere etkindir.

Komplikasyonları hemodiyalizle ay­nı olup, ayrıca trombositopeni, lökopeni ve karbon mikroembolisidir.
Barbitüratlar, karbamezepin, metot-reksat, fenitoin, teofilin ile zehirlenme­lerde etkindir. 4- Plasmaferez

Hemoperfüzyon ve hemodiyalizle birlikte kullanılan yöntemler vardır.
Yöntemde kullanılan membranlar etilen dioksitle sterilize edilmesi anafi-laktik olaylara neden olabilir.
Proteinlere bağlanan toksinlere et­kindir.

5- Hemofıltrasyon ya da sürekli arteriyovenöz hemofiltrasyon:
1977 yılından beri kullanılmaktadır. Femoral arterden alınan kan polisülfan veya polyamidîden yapılmış üstünde binlerce oyuk bulunan süzgecin iç yü­zeyinden geçirilmesidir. Taşınamıyan hastalarda en pratik çözümdür.
Molekül ağırlığı 10.000 dalton'dan küçük sıvı, elektrolit, üre ve kreatin gibi maddeler geçebilir.
Etkinliği hemodiyalizden düşük olmasına karşın devamlılık taşıması et­kinliğini arttırır.

Solunum Yolu İle

Solunum işinin zorunlu bir işlev, in­sanın aerobik bir canlı olması ve bu yüzden solunum havasındaki oksijenin oranının önemi; bu yolla zehirlenmeler­de tedavinin zamana indekslenmesini ve hipoksinin yaratacağı sorunları da zehirlenmeye ekler. Böylece solunum yolu ile zehirlenmelerde tedavi sonuçla­rının başarısını engeller.

Hastanın bulunduğu yerden süratle uzaklaştırılması, %100 oksijen verile­cek olanaklar sağlanmalıdır. Metabolik asidozun düzeltilmesi, beyin ödeminin tedavisi ana prensiplerdendir.

Prekordiyal ve Ozefagial Steteskop

Prekordiyal ve Özefagial Steteskop

Prekordiyal steteskop, genel olarak anestezi indüksiyonundan önce supras-ternal boşluk veya kalbin üzerine gele­cek şekilde yerleştirilir ve anestezist tek kulağına yerleştirdiği kulaklık ile sesle­ri işitir. Bu sistem, kalp ve solunum ses­lerinin anestezist tarafından devamlı monitörizasyonuna izin verirken, aynı zamanda diğer kulağın operasyon oda­sındaki iletişim için serbest kalmasını sağlar. Trakeanın entübasyonundan son­ra, özefagial steteskop yerleştirilebilir. Bu steteskop, kalbe yakın bir bölgeye yerleştirildiği için solunum ve kalp ses­lerinin daha net olarak duyulmasına olanak sağlar. Anestezinin idamesi sıra­sında özefagial steteskopun rutin kulla­nımı; kalp hızındaki değişikliklerin, kardiyak disritmilerin, hava yolu diren-cindeki artışın ve akciğerlerin ventilas-yonundaki yetersizliğin erken saptan­masına yardımcı olur. Özefagial stetes-koba ısı sensörünün eklenmesi ile aynı anda özefagial ısı da monitörize edilebi­lir.

Otomatik Arteriyel Kan Basıncı Aletleri

Otomatik osilometri, rutin intraope-ratif ve erken postoperatif kan basıncı nıonitörizasyonunda oskültasyon ve palpasyon tekniklerinin yerini almıştır. Dinamap gibi osilometrik bir alet, man­şondaki osilasyonları örnekleyerek, oto­matik olarak sistolik kan basıncı, diyas-tolik kan basıncı, ortalama arteriyel kan basıncı ve kalp hızını ölçebilir. Manşon bir hava pompası ile şişirildikten sonra, manşon basıncı osilasyonlar örneklenir­ken sabit tutulur. Osilasyon saptanmaz­sa, bilgisayar bir deflasyon valvini açar

ve osilasyonlar bir sonraki seviyede ör­neklenir. Çeşitli manşon boyutlarının varlığı (genişliği kolun çevresinin %40'ı kadar olmalıdır) osilometrinin tüm yaş gruplarında kullanılabilmesine olanak sağlar. Çok küçük veya kola çok gevşek sarılmış bir manşon kan basıncının yan­lış olarak yükse okunmasına neden olabilir. Sık kan basıncı ölçümleri man­şonun distalindeki ekstremitede iskemi ve ödem ile sonuçlanabilir. Bu durum, manşonun en az her beş dakikada bir ölçüm yapacak şekilde programlanma­sının önemini gösterir. Monitörize edi­len hastaların kan basınçları düşük ol­duğunda osilometrik tansiyon aletleri, sistolik ve diyastolik kan basıncını değil sadece ortalama arteriyel kan basıncını gösterebilirler.

Bebegi Ayakta Sallamak

Bebek Ayakta Sallamak

Bebekleri uyumaları için sallamak doğru mudur?

Sallanma davranışı çocuğa haz verir. Bebekler anne karnındayken annelerinin hareketleriyle sürekli olarak sallanırlar. Doğumdan sonra da kucağa alınıp sallanmaktan aynı nedenden ötürü zevk alırlar. Bu hareketlerle alman haz çocuk büyürken de devam eder. Sadece çocuk büyüdükçe hareketler daha sofistike bir hal alır. Ço­cuklar yaş ve becerilerine göre ip atlamaktan, zıplamaktan, dans etmekten, kucağa alınıp döndürülmekten, lunaparka gitmekten bü­yük keyif alırlar.

Özellikle bizim kültürümüzde bebekleri uyutmak için bebeği ayakta sallamak çok yaygın bir yöntemdir. Anne babaların en büyük sı­kıntısı ise başlangıçta çocuklarını uyutabilmek için gördükleri tek yöntemin artık çocuğun uyuyabilmesi için tek çareye dönüşmüş olmasıdır. önce uykunun aslında bir veda ediş, kendi başına kalma deneyimi olduğu ve bunun da çocuğun bağımsızlığını geliştirebilmesi için çok önemli olduğu detaylı bir şekilde ele alınmıştı. Çocuğu sallayarak uyutma sadece anne babaya eziyet vermesi bakımından ele alınmamalıdır. Sallanarak uyutulan çocuk kendi başına uyumayı ve gece uyandığında kendi kendisini yatıştırarak yeniden uyuyabilmeyi öğrenemez. Sallan­maya, yani onu hep başkalarının yatıştırmasına ihtiyaç duyar, ba­ğımlılık geliştirir. Elbette bebeğinizin hasta olması gibi özel du­rumlarda uyumasına sallama yardım ediyorsa bu gibi özel durum­larda bebeği sallama yöntemi seçilebilir. Bunun dışında ise anne babalar daha bebekleri yeni doğduğunda ona kendi başına uyuya-bilme becerisi kazandırmayı amaç edinmelidirler.

Bebek, dünyaya geldiğinde her şeyi anne babasından öğrenir; zamanla da alışkanlık geliştirir. O nedenle de başlangıçtan itibaren anne babanın rahat bir şekilde alacakları kararlı bir tavır bebeğin uyumunu, bağımsızlaşmasını, zamanla kendi kendisine yetebilmesini kolaylaştıracaktır.

Sallanarak uyuma artık bir alışkanlığa dönüştü ise bu alışkan­lığın bir başka alışkanlıkla değiştirilmesi çok kolay olmayacaktır. Bebeğinizi birdenbire yalnız bırakmadan onu aşama aşama yalnız bırakmanız gerekir. Başlangıçta bebeğiniz haklı olarak yeni duru­mu yadırgayarak protesto edecektir. Bebeğin protestolarının da an­ne babası tarafından hoşgörüyle karşılanması, protesto etmesi için bebeğe izin verilmesi gerekir. Anne babanın kararlı tavrı bebeğin yeni uygulamayı benimsemesine yardım eder.

Zehirlenme Nedenleri

Zehirlenme Nedenleri

1. Bitkiler; doğadaki bitkiler, hay­vanlar
2. Evlerdeki Temizlik maddeleri (%40): Sabun, temizleyiciler, deterjan­lar, petrol bazlı maddeler; cila vb.
3. İlaçlar: Trisiklik antidepressanlar, kalp ilaçları, aspirin, A ve D vitaminle­ri, demir preperatları, uyku ilaçları, an-tihistaminikler, soğuk algınlığı ilaçları, sedatifler
4. Alkol ve uyuşturucular

KİMLER ZEHİRLENİR?

Çocuklar: %50'sini oluşturur, 5 ya­şın altındaki çocuklar evdeki çeşitli maddeler, ilaçlarla ev kazaları sonucu, doğadaki bazı bitki ve hayvanlarla
Erişkinler: İntihar, ev kazaları ve mesleksel kaza ve karşılaşmalar, savaş ve kimyasal terörizm sonucu zehirlenir­ler.

NEREDE ZEHİRLENİLİR?

Evde: En fazla mutfakda temizlik maddeleri ile, banyo, yatak odası, ga­rajda CO ile,
Çalışma yeri: Tarlada ilaçlamada herbisit ve pestisitlerle, gübreleme es­nasında , fabrikalarda kazalarla çeşitli kimyasallarla, yangınlarda CO ile,
Okullarda: Laboratuarlarda kimya­sal maddelerin yanlışlıkla içilmesi, ani-linli boyalarla resim yapılırken, kurşun borulu sistemlerden içilen su ile
Gezi sırasında: Yabancı yiyecek, içecek, hayvan ve bitkilerle Her yerde

ÖLÜME NEDEN OLAN ZEHİRLER

Çocukta
1. Gazlar, duman ve buharlar
2. İlaçlar: Fe preperatlan, analjezikler
3. Temizlik maddeleri
4. Bitki ve hayvan zehirleri Erişkinde
1. Gazlar, duman ve buharlar
2. Trisiklik antidepressanlar, kardio vasküler ilaçlar, tarım ilaçları, analje zikler
3. Uyuşturucular, teofilin
4. Bitki ve hayvan zehirleri

ZEHİRLENMELERİ) AYIRICI TANI

Akut zehirlenmelerde görülen fena­lık hissi, bulantı, kusma, hipotansiyon veya hipertansiyon, nabız değişiklikleri, kollaps ve koma gibi semptomlar, ze­hirlenmeye has olmayıp, çeşitli hasta­lıklarda rastlanan belirtilerdir. Tüm ze­hirlenmelerin başında veya sonunda gö­rülen bilinç kaybı, kafa içi olayların en belli başlı semptomudur. Amfetamin, kokain ve LSD zehirlenmelerinde rast­lanan hipertermi, enfeksiyon hastalıkla­rının bir belirtisidir. Sedatif ve hipnotik zehirlenmeleri ile karbonmonoksit ze­hirlenmelerinin bulgularından biri olan hipotermi ise hipoglisemi komasının işaretlerinden biridir. Bununla birlikte hipersekresyon, miyozis ve bradikardi-den oluşan semptomlar grubu organo-fosfat zehirlenmesi tanısının konulma­sında yol gösterir. Fakat her zehirlen­mede tanı koyduracak özel semptom bulmak mümkün olmayabilir.

ZEHİR TARAMA TESTLERİ

Acil olarak getirilen bir hastada, olayın zehirlenme olup olmadığını belirle­mek; hem adli açıdan hem de tedavi yö­nünden gerekli olabilir. Bu durumda zehir tarama testlerine başvurulmalıdır. Analitik toksikoloji laboratuarlarında 700-861 tür ilaç ve metabolitini kısa za­man içinde ayırdetmeye yarıyan rne-todları içeren teknikler kullanılmakta­dır. Serum ve idrardan alınan örnekler­de maddeler ve metabolitieri; İnce Ta­baka Kromatografisi (Toxi Lab) veya Yüksek Performans Likid Kromatografi HPLC (Remedi) yöntemleri ile tanın­makta ve ayırdedilmektedir. Nazogas-trik sıvı örneklerinden de ayırdediş mümkün olmaktadır

Birden fazla ilaç alan ve gerçek ol­mayan hikaye veren hastalarda,delirium ve komadaki hastalarda ilaç ayırımı için, antagonist endikasyonu için ve prognozun düzeltilmesine yardımcı ol-mak için tarama testi endikedir

Tarama testleri koma durumlarında, açıklanamayan kardiotoksisite ve asi-doz durumları ile hikayesi olmayan konvulsiyon geçirenlerde yapılmalıdır.

AKTİF KARBON

Dünyanın çeşitli ülkelerinde Univer-sal Absorban, Carbon Active, Medici-nal Charcoal gibi adlarla tanınan aktif karbon emniyetli ve etkili gastrointesti-nal absorban olarak kabul edilmiştir, Granül, toz, süspansiyon türleri satıl maktadır. Ağaç pulpası, linyit, bitki ori­jinli kömür veya petrolün selektif de-kontaminasyonu ile yüzey alanı geniş delikli bir madde elde edilir.

800°C'ye buharla ısıtılarak veya kimyasal işlemle aktif hale getirilir. Cinsine göre gramında 850 m2, 1600 m2 ve 2000 m2 alan yüzey oluşturan türleri vardır. Bir çorba kaşığında 6 g aktif karbon vardır.
Aktif karbon'un sıvı dolu delikli du­varlarına maddeler kimyasal olarak bağlanırlar. İşlem reversibl olup, hızlı absorbsiyon ve yavaş desorbsiyon şek­lindedir. Suda düşük eriyirlik gösteren maddelerle, dissosiye olmayan tuzlar aktif karbon tarafından absorbe edilir­ler. Kandaki lipofilik,yüksüz ve protei­ne düşük bağlanma gösteren maddeler aktif karbona bağlanır ve atılırlar. Buna Gastrointestinal Diyaliz adı da verilir. Safra ile atılanlar, enterohepatik dolaşı­ma giren maddeler aktif karbon'a bağ­lanıp gastrointestinal kanala sekrete edi­lirler. Oradan barsağa sekrete edilip fe-çesle atılırlar. Feçes 24 saat süre ile si­yah renkli görünüm alır.

Genel olarak tek doz uygulanıldığı gibi, multi doz olarak da (25-50 g/4 sa­at) kullanılabilir. Zehirlenmeden hemen sonra kullanılması etkinliğinde önemli rol oynarsa da, 10-48 saat sonra doz yükseltildiğinde etkili sonuç alınabilir.

Bilinci açık kişiler, içinde bulunan sorbitol'ün tatlandırıcı özelliği nedeniy­le, kolaylıkla içebilirler.

Zehirlenme Sureci ve Yollari

Zehirlenme Süreci ve Yolları

Zehirlenme olayı ile 24 saatten kısa bir süre içinde karşılaşılmışsa, 'Akut Maruz Kalma'dan söz edilir. İnhalasyon yolu ile zehirlenmelerde bu süre 4 sa­ate kısalır.

Bir aydan kısa süre içinde tekrarla­yan doz veya olaylar Subakut, 1-3 ay arası süre içinde tekrarlar Subkronik, 3 aydan daha uzun süre içinde tekrarlar ise Kronik Zehirlenme tanımına girer.

ZEHİRLENME YOLLARI

Oral veya gastrointestinal yol: En sık rastlanan yoldur.Vücuda girişin ve emilimin uzun bir yoldan yapılması ve bazı sistemlere göre daha yavaş olması, hepatik metabolizma yolunun varlığı nedeniyle tedaviye iyi cevap alınır.

İnhalasyon veya solunum yolu: Vücuda giriş zorunlu, hızlı ve çok kısa ve geniş bir alandan emilim sağlandı­ğından bu yolla zehirlenmelerde tedavi süreci ve olanakları çok kısıtlıdır. Ölüm oranı çok yüksektir. Ya da kronik hasta­lıkları hazırlarlar.

Deri ve mukozalar: Deri vücudu­muzun güçlü bir örtüsü olma özelliğini, bazı vücut bölgelerinde ve bazı madde­lere karşı kaybeder ve çok emici bir ya­pı durumuna gelir. Deri yüzeyinden emilen çeşitli ilaçlar için yararlı olan bu durum, zehirlenmelerde çok tehlikeli boyutlara ulaşabilir. Kazalarda ve kim­yasal savaşlarda, solunum yolu kadar önem kazanır, özellikle vücudun açık bölgeleri ve saçlı deri zehirin alınıp ta­şınmasında önemli rol oynarlar. Muko­zalar da ise emilim çok hızlı olduğun­dan özellikle baş bölgesinde bulunan duyu organlarımızın yüzeyini kaplayan mukozalar, zehirin merkez sinir sistemi­ne hızla taşınmasını sağlarlar bu yüzden korunması gereken en önemli vücut alanlarıdır. Yüksek letalite ve kronik hastalık nedenidir.

Damar içi Yolu: Çok hızlı ve kısa yolla vücuda giriş sağlar. Uyuşturucu kullananlarda ve bazen de hatalı tıp uy­gulamaları sonucu ortaya çıkar. Yüksek oranda ölümle sonuçlanır.

Resmi kayıtlara göre, ABD.'nde yılda 5.000-10.000 kişinin zehirlendiği belirtilmektedir. Alkol ve İlaç alınımına bağlı (antihistaminiklerle) otomobil ka­zaları daha yüksek oranda saptanmıştır. Ekonomik boyutu da göz önüne alınır­sa, toplumlara zehirlenmelerin ne denli zarar verdiği anlaşılabilir.

Ev ve sanayi kazalarına neden olan akut karbonmonoksit zehirlen-meleri'nde ise eğer kan gazı analizi ya­pılmazsa, normal ölüm olarak nitelendirilebilir, bu da adli bazı yanlışlıklara yol açabilir.

Bebeklerde Uyku Duzeni ve Aile

Bebeklerde Uyku Düzeni

Anne babanın kendi uyku düzenleri bebekleri/çocukları üzerinde etkili midir?

Anne babaların kendi uyku düzenleri, kendilerinin uyku proble­minin olup olmaması, anne ve baba arasında uykuya yaklaşımda farklılıkların olması, anne ya da babanın çalışma saatlerinin çok erken ya da çok geç olması bebeklerinin uykusu üzerinde etkilidir.

Giorgis'in 1987 yılında uyku problemi olan bebekler üzerinde yaptığı bir çalışmada, uyku problemi olan bebeklerin %10'unun babalarında, %26'sının annelerinin ailelerinde, %16'sının ise an­nelerinde uyku problemi olduğu saptanmıştır. Bu araştırmanın so­nuçlan doğrultusunda babadan çok annenin kendisinde ya da ai­lesinde uyku probleminin olmasının bebek üzerinde etkili olduğu, ancak yine de bu etkinin oranın çok da yüksek olmadığı görül­mektedir.
Annenin kendisinin ne kadar kolay uyuduğu ya da uyumakta zorlanıp zorlanmadığı bebeğini uyuturken yaşanan geçişte etki­lidir. Kendisi birey olarak uyumakta zorlanan, uyku ile arası çok iyi olmayan ya da tam tersi uykuya çok düşkün olan bir annenin bebeğini ya da çocuğunu uykuya hazırlaması farklı olacaktır. Eğer anne uykuya çok düşkünse bebeğinin başlangıçta normal olan ge­ce uyanmalarını hoşgörüyle karşılaması zor olacak, uykusuz kalması annenin direncini azaltacağından, gergin olma­sına neden olacaktır.

Anne ve babanın uyku düzeni ara­sındaki farklılık bebeklerini uyuturken
ya da uyku beklentisinin süresi üzerinde etkili olur. Eğer bebeğin genel olarak ruh sağlığı büyük ölçüde anne babası ile kurduğu iliş­ki içinde aralarındaki ritme bağlı ise anne babanın kendi araların­daki ritmi de bebekleri ile kuracakları ilişki belirleyecektir. Anne babanın birbirleri ile uyumlu olmaları bebeklerine birlikte ortak mesaj vermelerine, yöntemlerinde kararlı ve tutarlı olmalarına, böy­lece de bebeklerinin kolayca uyum sağlamasına yol açar. Anne ba­ba arasında uyumda bir problem varsa bebek iki farklı yaklaşımı deneyimleyeceği ve yaklaşım farkı anne baba arasında gerilim neden olacağı için bebek yalnız farklı yaklaşımlara değil gerilime de maruz kalır.

Bebeklerinin uyku problemi yaşadığı anne babalar uyku prob­leminin nedenlerinin teşhisinde ve çözüm yollarının tespitinde ken­di uyku düzenlerini de dikkate almalıdırlar; çünkü bebekte bir sorunun olması eğer tıbbi ya da özel bir nedenden kaynaklanmıyor­sa anne babası ile arasındaki ilişkinin niteliğinden kaynaklanır. Sorun ne olursa olsun iyileştirilmeye çalışılan da aslında hep bu ilişkinin kendisidir. İlişkide rol oynayan değişkenlerin fark edil­mesi anne babanın en çok ihtiyacını duyduğu şeydir.

Anestezide Monitorizasyon Nedir

Monitorizasyon Nedir

Anestezi ve cerrahi sırasında, isten­meyen sorunların belirlenmesi ve de­ğerlendirilmesi amacıyla hastanın fiz­yolojik parametrelerinin izlenmesi ve gözlenmesine "monitörizasyon" adı ve­rilir. Bu işlevleri yerine getiren, izleyen ve ikaz eden aletlere de "monitör" den­mektedir. Monitörizasyonun amacı; de­ğişkenleri izlemek, sorunları tanımak, sorunların ciddiyet derecesini belirle­mek ve tedaviye cevabın değerlendir­mesini yapmaktır. Operasyon odasında­ki en önemli monitör, anestezi verilen hastadan sürekli olarak objektif ve süb­jektif bilgi toplayan dikkatli bir aneste-zisttir. Sübjektif monitörizasyon aneste-zistin duyularına (görsel, dokunma, du­yusal) ve deneyimlerine bağlıdır (Tablo

1). Anestezistin olumsuz gelişmelere olan duyarlılığı, anestezi altındaki has­tanın durumu ile ilgili objektif veriler sağlayan monitörler tarafından arttırılır. İdeal bir monitörün özellikleri şunlar olmalıdır:

1. Non-invaziv olmalı
2. Fizyolojik ve psikolojik değişik­lik yapmamalı
3. Güvenilir olmalı ve yorumlana-bilmeli
4. Fazla teknik bilgi gerektirmemeli
5. Taşınabilir olmalı
6. Ucuz, bakımı kolay olmalı
7. Hastaya ek yük getirmemeli Monitörizasyon yöntemleri için çok çeşitli sınıflandırmalar vardır. Ancak, hasta üzerinde uygulanan işlem göz önüne aldığında, monitörizasyon inva-ziv ve noninvaziv olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. Buna göre elektrokardi-yogafı (EKG), pulse oksimetre, kapno-grafı ve solunum havasındaki gazların tayini gibi hasta üzerinde bir girişim ge­rektirmeyen işlemler noninvaziv; arteri-yel ve santral venöz kateterler, idrar sondası ve nazofarengial ısı probu gibi vücut içindeki çeşitli lümen, boşluk ve­ya oluşumlara özel kateterlerin yerleşti­rilmesini gerektiren işlemler invaziv olarak adlandırılmaktadır.

Temel intraoperatif monitörizasyon için standartlar Amerikan Anestezistler Birliği tarafından ortaya konmuştur. Bu standartlar, anestezi verilen tüm hasta­larda pulse oksimetre, kapnografı, oksi­jen analizörü, diskonneksiyon alarmı ve elektrokardiyogram kullanımını zorunlu tutmaktadır. Kan basıncı ve kalp hızı en az her beş dakikada bir değer­lendirilmelidir. Bununla birlikte, anes­tezisi bu standartları olağan dışı du­rumlara uyarlamak için gerekli tıbbi ka­rarları verebilecek tecrübeye sahip ol­malıdır. Hastanın medikal durumu ve cerrahinin kompleksliğine bağlı olarak, intraoperatif monitörizasyon seçimi da­ha karmaşık hale gelebilir. Daha invaziv monitörlerin kullanımı, her hasta için potansiyel yararları ile risklerinin karşı­laştırılmasını gerektirir.

Bebekle Beraber Uyumak

Bebekle birlikte uyumak doğru mudur?

Pek çok anne baba kendilerince çok haklı nedenlerle bebeklerini yataklarına almak isterler. Özellikle fiziksel temas olmadığında çok zor uyuyan bebekler için bu durum bir kolaylık sağlar. Bu bebek­ler anne babalarının yatağında onlarla birlikte daha kolay uyuyabi­lirler. Bazı kültürlerde anne babaların bebekleriyle uyumaları teş­vik bile edilmektedir.

Bebeğin anne babasıyla birlikte aynı yatakta uyuması anne ba­baya da bazı kolaylıklar sağlar. Ebeveynler birlikte uyuduklarında bebeklerini daha rahat kontrol edebilirler. Sözgelimi eğer bebekle­ri terlerse, çok sıcak hissederse ya da herhangi bir nedenle hareket ettiğinde anne babanın bunu hemen hissederek anında müdahale etme şansları vardır. Doğumdan sonraki ilk haftalarda da bebek­lerin böylesi bir yakınlığa, anne babanın yatağında yatmasalar bi­le onlarla aynı odayı paylaşmaya ihtiyaçları vardır.

Bebekle aynı yatak paylaşıldığında mutlaka dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır. Çünkü bebeğin her zaman için ara­da sıkışması ya da çok sıcak hissederek nefes alamaması riskle­ri de vardır. İşte bütün bu risklerin en aza indirilebilmesi için an­ne ya da babanın çok yorgun olduğu, ilaç ya da alkol aldığı du­rumlarda bebeklerini yataklarına almaktan kaçınmaları gerekir. Bebeklerinin terlemeyeceğinden, kendisini çok sıcak hissetmedi­ğinden, bebeğin çevresinde yastık ya da yorgan olmadığından emin olunması önemlidir. Bütün bu risklerden ötürü bebekle bir­likte bir kanepe, divan benzeri bir şey üzerinde uyumak tercih edilmelidir.

Monitorizasyon Anasayfa

Monitorizasyon

Prekordiyal ve Özefagial Steteskop

Kardiyovasküler Sistemin İnvaziv Monitörizasyonu

Santral Venöz Basınç

Pulmoner Arter Kateteri

Kardiyak Debi Monitörizasyonu

Pulse Oksimetre ve Probu

Transkutanöz P02 (Ptc02)

Kapnografi

Santral Sinir Sistemi Monitörizasyonu

Periferik Sinir Stimilatörü

Periferik Sinir Sistemi

Spinal Anestezi

Epidural Anestezi

Lokal Anestezik

Farmakokinetik

Zehirlenmeler ve Toksik Maddeler

Zehirlenmeler

İnsanlığın ilk günlerinden beri insa­nın enerji gereksinimini karşılamak için bitkisel ve hayvansal maddeleri tadarak, gerekli işlemlerden geçirerek ve koru­yarak; örneğin pişirerek ve tuzlayarak yaşamını sürdürdüğü düşünülmektedir. Bu nedenle insan, vücuduna giren mad­delerin yararlan kadar zararlarını da öğ­renmek zorunda kalmıştır ve belki de bu yüzden Zehir tanımı, vücuda kesin olarak zararlı maddeler ve kimyasallar için yapılırken, vücut fonksiyonlarının devamı için gerekli ve yararlı maddeler Besin adını almıştır. Bu düşünce tarzı bugün de devam etmekte, bazı biyo­lojik, bitkisel, hayvansal ve bazı kim­yasal maddeler besinlerimizi oluştur­maktadır.

Kır hayatından şehir hayatına geçiş, kimyasal teknolojinin gelişmesi ve ilaç­lar; toplum hayatına ve tıp dünyasına getirdiği artıların yanı sıra, başa çıkıla­mayan meslek ve ev kazalarının nedeni olan zehirlenmeleri hazırlayarak insan­lığın önemli bir sorunu olmaktadır. Bu­nun dışında 20. yüzyıldaki savaşlarda kullanılan kitle yoketme silahlarının başında Kimyasal Zehirler yer al­maktadır. İnsanlık, terör veya savaş amacı ile kullanılan bu zehirlerin tehditi altında yaşamaktadır.

Bugün yararlı kimyasal maddelerle, zararlı kimyasallar arasındaki kesin sı­nırı belirlemek çok güçtür. Herhangi bir kimyasal maddenin emniyet ve zararlı-lrk dereceleri vardır. Bir madde kesin zararlı olmasa da yeterli miktarda alınsa bile, bazı istenmeyen yan etkilere neden olabilir. Kimyasal bir bileşiğin zararlılı­ğı veya emniyeti vücutta bulunan bile­şiğin miktarı ile ilişkilidir. Bir bileşiğin zararlılık derecesini belirleyen faktör, bileşiğin dozudur. Zararlı etkisini ise, biyolojik mekanizmanın hasar görmesi veya ciddi şekilde bozulması belirler. Doz minimumdan maksimuma yüksel­diğinde, cevap da yararlı veya zararlı olarak artan reaksiyon şeklinde görülür.

TANIMLAR

Zehir: Hücre, doku ve organizma­nın metabolizmasını etkileyerek biyolo­jik sistemlere zarar veren, kalıcı hasara ve/veya ölüme neden olan doğal, sen­tetik yapıda kimyasal maddelere verilen addır.

Toksik: Zararlı kimyasal etki ile eş anlamlıdır.

Toksikoloji: Zehirler ve zehirlenme­ler bilimidir.

1787-1835 yılları arasında yaşayan Mathiue Joseph Bonaventura Orfıla; XVIII. Löüis' riîn doktoru olup, 1815'de ilk Toksikoloji kitabını yazan ve Paris Üniversitesi'nde ders veren bilim ada­mıdır. Modern Toksikolojinin Babası olarak kabul edilir. Çeşitli bilim dal­larıyla desteklenip gelişen Toksikoloji Bilimi günümüzde çeşitli alt bilim dallarına ayrılmıştır.

Herhangi bir kimyasalın zehirli ola-bilmesindeki temel neden; giriş yolu ve dozajıdır.
Kimyasal maddeler, biyolojik sis­temlerin hedef organlarında kritik yo­ğunluğa ulaştıklarında toksik etki oluş­tururlar.
LD50I kimyasal bileşiklerin insan üzerinde potansiyel tehlikesini sı­nıflamak için kullanılmaktadır.
ED50 ise kişilerin %50'sinin tedavi­sinde etkin olan doz için kullanılır.
LD50) ile ED50'nin oranlanması ile 'Tedavi İndexi' veya 'Emniyet Sınırı' he­saplanır. Tl = LD50 /ED50'dir.
LD50 eğrisi sola kaydığında, Tl kü­çülür, emniyet sınırı daralır. Daha tok­sik hal alır.
Bir bileşiğin toksisite yapıcı özelli­ğini değerlendirmede LD1/ED99'nını he­saplamak gerekir.

Nazotrakeal Entubasyon

Nazotrakeal Entübasyon

Ağız içi cerrahi girişimlerde, larin-goskopi ve entübasyonun zor olduğu hastalarda uyanık entübasyon sırasında ve oral entübasyona göre daha kolay to-lere edildiği için yoğun bakım hastala­rında tercih edilebilir.

Hastanın daha rahat nefes alıp verdi­ği burun deliğinden, hasta uyanıksa to-pikal anestezi ve nazal hemorajiyi önle­mek için topikal vazokonstriktör uygu­lamasından sonra, geçebilecek en bü­yük tüp seçilir, suda eriyebilen bir kay-ganlaştırıcı jel ile tüpün distal ucu sıva­narak yerleştirilir ve tüp farinkse kadar itilir.

Laringoskopi yapılabiliyorsa tüp ucu orofarinkste görüldükten sonra Magill forsepsi ile tutularak (kaf zedelen­meden) vokal kordların arasına doğru yönlendirilir ve tüp itilir. Laringoskopi yapılamayan uyanık entübasyon gereken hastalarda solunum ses­leri dinlenerek, hasta inspirium yaptığı sırada tüp larinkse doğru itilir, trakeaya girilir. Bu sırada solunum seslerinin azalması tüpün özofagusta olduğunu düşündürmeli, tüp geri çekilerek tekrar denenmelidir. Özellikle maksillayı içine alan maksillofasiyal travmalarda yerleştirmek zor, kafa tabanı kırıklarında ise kranium içine yerleşebileceği için tehli­kelidir.

Hiperkapnik Solunum Yetmezligi

Hiperkapnik Solunum Yetmezliği

PaC02 normalden yüksektir. Bunun nedenleri; hipoventilasyon, ölü boşlu­ğun artması, C02 yapımındaki artış ola­bilir.

Hipoventilasyon

Bu gruptaki hastalarda akciğer sorunu yoktur. Dakika ventilasyonunun azalmasına bağlı olarak hiperkapni gelişir.
Santral sinir sistemi hastalıkları: Narkotik ve diğer sedatif etkili ilaçların aşırı dozları, medullayı etkileyen kafa travması, serebrovasküler olaylar, beyin infarktı, tümörleri, spinal kord yaralan­maları, solunum merkezini deprese eden metabolik değişiklikler,
Nöromusküler hastalıklar: Guillain-Barre sendromu, miyasteniya gravis, poliomyelit, tetanoz, multipl skleroz,
Göğüs duvarı hastalıkları: Yaralan­malar, tansiyon pnömotoraks, yelken göğüs, obezite, batında asit, kitle.

V/Q Dengesizliği

Ventilasyon ve perfüzyonun uygun­suz dağılımı sonrası gelişen ölü boşluk ventilasyonundaki artıştır. Ölü boşlukta artış olduğunda boşa giden bir ventilas­yon vardır.

C02 Yapımındaki Artış

Genel durumu kritik olan hastalarda ateş, travma, yanık, anksiyete, kas aktivitesi, bikarbonat verilmesi, oksijenin tüketimi, parenteral beslenme, karbondioksit üretimini arttıran nedenlerdir.

Klinik Bulgular

Hipoksemi ve/veya hiperkapni etki­lerini solunum, dolaşım ve santral sinir sistemi üzerine yansıtır.
Solunum Sistemine Ait Bulgular Hastada ilk göze çarpan bulgu solu­num sıkıntısıdır. Stridor, wheezing, rai­ler, yardımcı solunum kaslarının kulla­nılması, trakeal çekilme, solunum kas­larının yorgunluğu, hızlı ve yüzeyel so­lunum, paradoksik karın hareketleri şeklinde belirti verir.

Bebekler İcin Muzik Secimi

Bebekler için müzik seçerken dikkat edilecek noktalar

Önce hangi müziğin sizi en çok rahatlatan müzik olduğu­na karar verip, aynı etkiyi bebeğiniz üzerinde de yapıp yapmayacağını deneyebilirsiniz.

Çocukluğunuza ait ninnileri hatırlamaya çalışabilirsiniz; çünkü o ninniler bir zamanlar sizi yatıştırmış olan ninniler olduğu için bebeğiniz üzerinde de etkili olabilir.

Çocuğunuza şarkı söylemeniz için çok güzel bir sese sahip olmanız gerekmez. Üstelik de annesinin sesi bebek için her zaman özeldir.

Bebeğinize şarkı söylemeniz onunla aranızdaki bağı da güçlendireceği gibi beraberliğinizden ortaklaşa keyif alma­nızı da sağlar.

Bebeğinizin gecenin bir vakti ağlayarak uyandığı ve yeni­den uyuyamadığı zamanlarda alışık olduğu bir müziği duyması onun kendisini güvende hissetmesini sağlaya­caktır.
Bebekler tanıdık şarkıları dinlemekten büyük keyif alırlar, o nedenle de bebeğinize tekrar tekrar aynı şarkıları söyle­meniz onun hoşuna gidecektir.

Bir taraftan bebeğinize şarkı söylerken bir taraftan da ya­vaş bir şekilde bebeğiniz kucağınızda iken sallanmanız bebeğinizi ayrıca rahatlatacaktır.
Üstelik de annenin bir şarkıyı keyifle bebeğine mırıldan­ması sadece bebeğini değiı annenin kendisini de yatıştıra­cağından annenin bebeği ile olan ilişkisine müziği de da­hil etmesi yararlı olacaktır.

Akut Respiratuar Distres Sendromu

Akut Respiratuar Distres Sendromu

Direkt veya indirekt hasar ile akci­ğer kapillerinin sıvı ve plazma protein­lerinin geçirgenliğinde artış ile karakte-rizedir. Pulmoner konjesyon, kompli-ansta azalma, 02 transportunda bozul­ma, radyolojik olarak yaygın pulmoner infıltrasyon ve akut solunum yetmezliği ile karakterizedir.

Yetişkin hyalin membran hastalığı, şok akciğeri, ıslak akciğer, nonkardiyojenik akciğer ödemi gibi değişik isimle­ri vardır.

Etiyolojideki patolojiler direkt akci­ğer hasarı yapanlar ve sistem ik yoldan indirekt akciğer hasarı yapanlar olarak ayrılabilir.

Direkt akciğer hasarı yapanlar:

Pnömoni, mide içeriğinin aspirasyo-nu, pulmoner kontüzyon, yağ embolisi, reperfüzyon pulmoner ödemi, akciğer transplantasyonu, inhalasyon yolu ile yaralanma, suda boğulma.

İndirekt akciğer hasarı yapanlar:

Sepsis, şok, multipl transfüzyon, ilaç entoksikasyonları, akut pankreatit, kan ürünleri transfüzyonu, majör travma, kardiyopulmoner bypass, yanık.
ARDS tanı kriteri olarak;
Akut başlangıç,
Akciğer grafisinde bilateral yay­gın PCWP<18 mmHg
Patogenez: Patolojik olarak ARDS yaygın alveol hasarı şeklinde ortaya çıkmaktadır.

Endotelial ve Epitelial Hasar: ALI ve ARDS'nin akut fazı, alveo-lo/kapiller membranın geçirgenliğinin artması sonucu hava bölgeleri içine pro­teinden zengin ödem sıvısının akışıyla karakterizedir.

Endotrakeal Entubasyon

Endotrakeal Entübasyon

Açık ve güvenilir bir havayolu sağ­lamak, sürdürmek veya solunumu kont­rol etmek amacı ile laringoskopi yardı­mıyla trakea içine bir tüp yerleştirilmesidir. Ancak sadece eğitilmiş personel olduğu zaman yapılabilir ve belli dü­zeyde beceri gerektirir.

Endotrakeal entübasyon tamamen masum bir uygulama olmadığı için has­tanın preoperatif dönemde iyi hazırlan­ması, kullanılacak uygun araç ve gereç­lerin saptanmasına ve önceden kontrol edilerek hazırlanmasına olanak sağlar. Preoperatif vizitte bir problem saptanır­sa, bu problemin iki ana yönü de belir­lenmelidir;

Eğer gerekirse, üst havayolu açık­lığı eksternal manevralar ya da havayol­ları ile sağlanabilir mi?
Eğer havayolu açıklığı sağlana­mazsa, laringeal orifısi görmek ve en­dotrakeal tüpü yerleştirmek mümkün olabilir mi?

Preoperatif Havayolu Değerlendir­mesi

Anamnez: Eğer varsa daha önceden geçirilmiş zor entübasyona ilişkin bul­guları ortaya çıkaracak sorular sorulma­lı, problemler ve çözümleri araştırılma­lıdır. Maksillofasiyal travma, yüz, bo­yun, larinks, farinks cerrahisi, baş ve boyun bölgesine uygulanmış radyotera­pi öğrenilmelidir.

Özel Semptomlar: Ses kısıklığı, stridor, vvheezing, disfaji, dispne, horla­ma, uyku apnesi sorulmalıdır.

Fizik Muayene: Burun deliklerinin açıklığı, normal görünüşlü bir yüz ince, uzun, yumuşak, esnek bir boyun olma­sı, boyun hareketlerinin tam olması, yutkunmayla ya da elle larinksin her yöne doğru 1.5 cm hareket ettirilebil­mesi maske ventilasyonu ya da entübas­yon zorluğu düşüncesinden uzaklaştırır.

Mandibular alan: Dil ve larinksikapsayan bu alan mandibula arkusları ile sınırlıdır. Büyüklüğü ve kompliansı içindeki çeşitli yapıların büyüklüğüne, birbirleri ile olan pozisyonlarına bağlı­dır. Eğer alan küçükse yapılar sıkışmış­tır ve hareket ettirmek zordur, dil kökü kolayca hareket ettirilemez ve glottisi görmek zor olur. Mandibular alan tiro-mental mesafe, hiyomental mesafe ve mandibular uzunluk ölçülerek tahmin edilebilir.

Eklem hareketliliği: Temporoman-dibular eklem ve atlantooksipital eklem hareketlerinin değerlendirilmesi önem­lidir.

Zor entübasyonla birlikte olan klasik

Entübasyon İçin Gerekli Araçlar

Laringoskop ve genellikle iki fark­lı boy eğri ve düz bleyd bulunmalıdır. Ampul ve pil düzenli aralıklarla ve kul­lanmadan hemen önce kontrol edilmeli ve bozukluklar hemen giderilmelidir.

Hasta için uygun boyda standart konnektörü olan bir kaflı endotrakeal tüp seçilmeli, entübasyon masasında se­çilen tüpten bir boy küçük ve büyük tüp bulunmalıdır. Tablo 4'de yaşlara göre tüp seçimi, diş-karina ve diş-vokal kord uzaklığı belirtilmiştir. Kafi şişirmek için 10 ml'lik enjektör hazır olmalı ve kaf önceden kontrol edilmelidir. Erişkin er­kek için iç çapı 8.0 mm, kadın için 7.0-7.5 mm olan tüpler uygundur.

Hazır olması gereken diğer malze­meler ise, oral ve nazal havayolu, entübasyona yardım amacıyla kullanılabile­cek yarı sert stileler, tüpü tespitlemek için flaster ya da bandajlar, aspirasyon malzemeleri, tüpün yerini doğrulamak için steteskop ve daha güvenilir olarak ekspire edilen karbondioksidi saptaya­cak aletler (kapnolog), nazal entübas­yon için gerekli olan suda eriyebilen kayganlaştırıcı jel ve Magill forsepsidir.

Bebeklerde Muzik ve Uyku

Müzik dinletmek bebeğin uyumasını kolaylaştırır mı?

Uyuyamayan bir bebeği uyutmak ya da ağlayan bebeği susturmak için sihirli bir formül yoktur. Fakat eğer müzik doğru şekilde kul­lanılırsa bebeğin yatışmasına hatta uyumasına yardım eden sihir­li bir formüle dönüşebilir. Pek çok yetişkin için de müziğin rehabi-lite eden, kişiyi yatıştıran bir etkisi vardır. Kötü bir günün akşa­mında rahatlamak için ilk olarak müzik dinlemeye yönelen insan­ların sayısı hiç de az değildir.

Bebeklerde Müzik

Anne babalar bebeklerinin uyku düzenlerinin kendi uyku düzen­lerine uygun olmasını arzu ederler. Bebekleri/çocukları uyutmak için yaygın olarak kullanılan en eski yöntemlerden biridir müzik. Her kültürün kendisine özgü ninnileri vardır. Bu ninnilerin bir bö­lümü kuşaktan kuşağa aktarılarak bizlere ulaşan çok eski ninni­lerdir. Günümüzde anne babaların bebekleri için seçtikleri özel şarkılar, hatta bebekler için özel olarak hazırlanmış olan müzik CD'leri vardır.

Bebek Müzik İlişkisi

Yapılan araştırmalar bebeklerin yirminci haftadan sonra ses­leri duymaya başladıklarını, doğumdan sonra da aşina oldukla­rı sesleri hatırladıklarını göstermektedir. O nedenle de annenin daha doğumdan önce kendisinin de keyif aldığı bir müziği din­lemeye başlaması bebeğin o müziğe alışmasını sağlar. Doğum­dan sonra bebeğe aşina olduğu bu müziğin özellikle uykudan önce dinlettirilmesi yalnız bebeği yatıştırmakla kalmaz, zaman içinde o müzikle birlikte uyku için şartlanmaya başlamasını da sağlar.

Yalnız müzik değil ritmik sesler de özellikle yeni doğan be­bekleri rahatlatır. Çalışan bir motorun ya da elektirik süpürgesi­nin sesi bile tekrara dönüşen bir ses olmasından ötürü bebeği rahatlatan bir etki yaratır; çünkü bu türden sesler bebeğe anne-sinin karnında iken düzenli olarak duyduğu annesinin kalp atışlarını, dolayısı ile de anne karnında olduğu zamanlan hatır­latır.

Gastrointestinal Profilaksi

Gastrointestinal Profilaksi

Yoğun bakım hastalarında sık rastla­nılan bir başka komplikasyon stres ül­serleridir. Hastaların %10-25'inde görü­len ülserin, ilk üç gün içerisinde ortaya çıkabildiği, kafa travması ve yanıklarda özellikle daha sık geliştiği bildirilmek­tedir. Stres ülseri gelişmemesi için, has­taların gastrointestinal olarak korunma­ya alınması gereklidir. koruma endikas yonları; kafa travmaları, yanıklar, acil veya büyük cerrahi girişimler, organ yetmezlikleri, 48 saattendaha fazla me-kanik ventilatörde kalınması, ülser hikayesi olarak sıralanabilir. Hastanın_er-ken dönemde enteral beslenmeye baş-Tanması ile stres ülser oluşumu önemli oranda önlenebilir. Bunun yanısıra, er-ken dönemde gastrik mukoza koruyu­cular, antiasitler, H2 reseptör blokerleri gibi ilaçların kullanılmaya başlanması da önemli profılaktik uygulamalardır.

Beslenme

Ağır durumda olan hastaların ya­şamsal fonksiyonlarını zorlayan pato­lojiler, bu olguların genelde homeosta-zis içinde sürdürmekte oldukları kritik dengeyi hızla bozabilir ve vücudun glikojen, protein ve yağ depolan hızlı bir yıkım ve tüketime maruz kalır. Or­ganizma, gelişmekte olan bu akut de­ğişikliğe uyum sağlamakta zorluk çek­meye başlar. Vücudun doğal yaşam şeklini bozarak olumsuzluklara neden olan olaylar zincirinde, beslenme bo­zukluğu da yer almaktadır. Günümüzde yoğun bakım olguları için beslenme, en önemli konulardan biri olmuştur. Vücut dokularının esas gereksinimi olan mak-ro ve mikro besin öğelerinden ya da özel gereksinimlerden yoksun kalmak, özellikle yoğun bakım olgularında iyi­leşme periyodunu negatif yönde etkile­yecektir. Beslenme konusu, parenteral ve enteral olmak üzere esas olarak iki ana başlık altında incelenmektedir.

Yoğun bakım hastalarında uygulana­cak olan beslenmenin, uygun yöntemle gerekli ve yeterli miktarda verilmesi, diğer hastalara göre çok daha önemlidir. Bu nedenle, beslenmeye başlamadan önce antropometrik ölçümlerin dikkatle yapılması, nütrisyon desteğinin tam ve doğru olarak sağlanması, verilenlerin iyi tolere ve metabolize edilip edilmedi­ğinin dikkatle kontrol edilmesi gerek­mektedir

Laringoskop Nedir

Laringoskop Nedir, laringoskop Seti

Doğrudan larinksin görülmesi ve en­dotrakeal tüpün trakeaya yerleştirilebil­mesi için gerekli olan araçlardır. Sap (handle) ve bleyd (blade) adı verilen iki parçadan oluşur. Basit larin-goskoplarda sap içine yerleştirilen pil­ler, sap ve bleyd doğru takıldığı zaman bleyd üzerindeki ampulün yanmasını sağlar. Kabaca bleydin şekline (Macin-tosh-eğri ve Miller-düz) ve ışık kayna­ğına (pilli, fiberoptik) göre sınıflandırı­lırlar. Erişkin ve çocuklar için çeşitli boylarda bleydler vardır. Güç entübas-yonda kullanılmak üzere yapılmış ucu çeşitli şekillerde açılandırılabilen bleyd­ler de vardır.

Fleksibl Fiberoptik Bronkoskop ve Fiberoptik Laringoskop

Solunum yollan patolojilerinin de­ğerlendirilmesi için kullanılmakta olan fleksibl fiberoptik bronkoskoplar endo­trakeal entübasyonda yararlı olabileceği gösterildikten sonra zor entübasyon ol­gularında kullanılmak üzere anestezi pratiğine girmiştir. Alet ışık kaynağı, ışık ileten fiberoptik kablo, görme ape-reyi ve trakeaya gi-ren bronkoskoptan oluşur.

Bebek Nasil Uyutulur

Bebek Nasıl Uyutulur?

Bebeği uyuturken nasıl yöntemlerden yararlanılabilir?

Bazı bebeklerin uyuyabilmek için daha çok, bazılarının ise gö­rece olarak daha az yardıma ihtiyaçları vardır. Bazı bebekler et­rafında olup bitenleri izlerken de kolaylıkla uyukuya dalabilir­ler. Eğer anne babalar bebeklerinin bu gruba girdiğini düşünü­yorlarsa, yapabilecekleri en iyi şey, bebeklerinin uykusunun gel­diğini gözlemledikleri anda onu yatağına koymak olmalıdır. Ya­tağında kolayca uyuyabilmesi için de ya yatağının kenarında ya da yukarıda sarkan -yani bebeğin kolaylıkla görebileceği bir yerde- bazı şekillerin, resimlerin olması bebeğin bu resimlere bakarak uykuya dalmasını sağlar. Eğer bu bir dönence ise dik­kat edilmesi gereken, renkler arası kontrastların, belli paternlerin olmasıdır.

Bazı bebekler görsel uyaranlardan ziyade işitsel uyaranlarla kolaylıkla uykuya dalarlar. Onlar için de rahatlatıcı bir müzik ko­laylıkla uykuya dalmalarını sağlar.

Bebek Uyutma

Bazı bebeklerin uyumaları için aktif uyaranlara ihtiyacı vardır. Emme aktif bir uyarandır. Bebekler için emmenin yatıştırıcı, uyku­ya geçişi kolaylaştırıcı bir işlevi vardır. Bu tür bebekler genellikle annelerini yanılgıya düşürürler. Anne bebeğinin emme ihtiyacını onun aç olduğu şeklinde yorumlayarak bebeğini emzirmeye başla­yabilir. Böyle bir durumda bebek rahatlayarak uykuya dalabilir. Ancak bunun bir sakıncası vardır: Bebek daha sonra annesini em­meden uykuya dalmakta zorluk yaşamaya başlar. Bazı aileler do­ğabilecek böylesi bir zorluktan rahatsız olmayarak bunu günlük rutinlerinin bir parçası olarak görürken, bazı aileler bebeklerinin annelerini emerek uyuma alışkanlığı edinmesini istemeyebilirler.

Anne babalar bebeklerini beslemede deneyim kazandıkça za­man içinde bebeklerinin gereksiniminin açlık mı yoksa emme ihti­yacından mı kaynaklandığını daha iyi fark edebilirler.

Emerek rahatlayan ve kolay uyuyabilen bebekler yumruklarını ya da parmaklarını emmeye başlarlar. Eğer bebek kendisini yatış­tırarak, uyumasını sağlayacak bir yöntemi kendisi keşfedemediy-se bu kez aileler emziği kullanabilirler.

Bazı bebekler uyuyabilmek için direkt fiziksel desteğe ihtiyaç duyarlar. Sözgelimi, bazı bebekler uykuya dalış sırasında kendi kol ve bacaklarının ani hareketleriyle kendi kendilerini uyandıra­bilirler. Bebeğin kendi kendisini uyandırmaması için yakın zama­na kadar anne babalar bebeklerini yüzükoyun yatırıyorlardı. An­cak daha sonra bebeği yüzüstü yatırmanın ani bebek ölümlerine neden olduğunun anlaşılması ile bu yöntemin anne babaların ka­çınması gereken bir yöntem olduğu ortaya çıktı. Bebeklerin sırtüs­tü yatırılması ani bebek ölümü sendromu riskini büyük ölçüde azaltmaktadır. Bebeğin ani hareketleri nedeniyle kendi kendisini uyandırmasına engel olmanın bir yolu bebeği sıkmadan, gevşek, başı açıkta kalacak şekilde sarmaktır. Bebeğin terlemeyeceğinden ve çok sıkı sarılmadığından emin olunması gerekir. Bebek bir bat­taniyeyle değil, ince bir bezle, kolları göğsünün üzerinde kalacak şekildeki sarılmalıdır, kollarını rahatça oynatabilmeli ve başı mut­laka açıkta kalmalıdır.

Endotrakeal Tup

Endotrakeal Tüp

Trakeal entübasyon genellikle hayat kurtarıcı bir uygulama olmasına karşın, hem tüplere hem de tekniğe bağlı bazı komplikasyoniar gelişebilir. Bu nedenle tüplerin ve entübasyon tekniğinin iyi bilinmesi gereklidir.

Endotrakeal tüp hastaya solutulmak istenen gaz karışımının doğrudan trakea içine verilmesini sağlar. Amerikan Ulu­sal Standartlar Enstitüsü tarafından sap­tanan testlere uygun materyallerden (İT veya Z-79 işaretlidir) ve bu kurum tara­fından saptanan boy ve çaplarda üreti­lirler. Polivinilklorid, kırmızı kauçuk veya silikon-kauçuktan üretilen tüpler iç ve dış çaplarına (mm) ve uzunlukları­na (cm) göre kalibre edilirler. Tüp çapı genellikle iç çapı ifade ederken, bazen Fransız Skalası'na göre dış çapın 3 katı­nı ifade eder. Havayolu direncini ve ölü mesafeyi artırırlar. Havayolu direncin-deki artışın çok fazla olmaması için tüp-ler keskin açılı veya kıvrımlı olmamalı-dır.Tüpün üst ucunda anestezi makinesi veya el ventilatörü ile bağlantıyı sağla­yan 15 mm'lik standart parçaya konnek-tör veya aiutai denir.

Endotrakeal Entübasyon

Genellikle erişkin­lerde kullanılan tüplerde, 2-3 cm uzun­luğunda, tüpün distal ucundan 1 cm yu­karıda sonlanan kaf (veya balon) yer alır. Kaflı tüplerde kafi şişirmek için valvli bir pilot tüp ve balon yer alır. Kaf, trakea duvarı ile tüp arasından sıvı ve gaz kaçışını önleyerek pozitif ba-sınçlı ventilasyona olanak sağlarken, mirle içeriği veya orofarinksteki kan ve sekresyonların trakeaya geçişine engel olur ve tüpün tespitine yardımcı olur. Pilot balon kaf basıncı hakkında kaba bir fikir verir. Kaf pratik uygulamada trakeadan kaçak sesi kesilecek kadar şi-şirilmeli ve eğer kaf basıncı ölçeri varsa kaf içindeki basınç 25-35 cmH20 olmaz­lıdır. (endotrakeal tüp bakımı)

Nozokomiyal Enfeksiyon

Nozokomiyal Enfeksiyon (Hastane Kaynaklı Enfeksiyon)

Yoğun bakım ünitelerinde tedavi gö­ren hastalarda, genelde doğal korunma mekanizmalarının hasara uğramaları nedeni ile oldukça sık karşılaşılan ve engellenmesi de o oranda güç olan bir durumdur. Hastalar genellikle ortamda­ki ya da diğer hastalardaki mikroorga­nizmalardan etkilenirler. Yoğun bakını hastalarında kolayca bakteriyemi, pno-moni, intraabdominal enfeksiyon ve sepsis gelişebilir. Enfeksiyona neden olan etkenlerin başında; ventilatörler. üriner kateterler, intravenöz kateterler, endotrakeal tüpler, trakeotomi kanülleri gelir. Yapay solunum için geliştirilmiş olan cihazlar, bizzat kendilerinden kay­naklanan ciddi enfeksiyonlara neden ol­maktadırlar. Son yıllarda, yoğun bakım­larda ventilatörlere bağlı olarak gelişti­ği düşünülen pnömoniler, araştırmalara neden olan en önemli konularından birisi olmuştur. Ventilatörlerdeki nem­lendiriciler kontaminasyonda önemli bir etkendir.

İntravenöz kateterlerin sistemik en­feksiyon kaynağı olabileceği 1960'lı yıllarda gösterilmiştir. Özellikle yoğun bakımda kateter bakımının yeterli yapıl­madığı olgularda, enfeksiyon insidansı oldukça fazladır. Kateterlerin dikkatle takip edilmesi ve gerektiğinde hemen değiştirilmesi önemlidir. İdrar kateterle-ri, tüm servislerde hastaları hastane en­feksiyonuna yatkın kılan en önemli ne­denlerden biridir. Bakteri üremesinin çoğunlukla Gram (-) sepsise yol açtığı bilinmektedir. Yoğun bakım ünitelerin­de nazokomiyal enfeksiyonların bir di­ğer önemli nedeni, çalışanların hijyen konusundaki aldırmazlıklarıdır. Bir has­tadan diğerine geçerken ya da bir uygu­lamadan diğerine başlarken, ellerin mutlaka yıkanması ve iyice kurulanma­sının, ayrıca işlemlerin mutlaka eldiven giyerek yapılmasının bir oranda enfek­siyonu engelleyeceği pek çok araştırma ile ortaya konmuştur.

Sedasyon ve Analjezi Nedir

Sedasyon ve Analjezi Nedir

Mekanik ventilasyon uygulanan has­talarda huzursuzluğu önlemek, uykuyu ve ventilatörle senkronize solumayı sağlamak için, hastaların sıklıkla seda-tize edilmeleri ve analjeziklerin kulla­nılması gerekmektedir. Ağrı ve huzur­suzluk, yoğun bakım hastalarının tedavi sürecinde mutlak engellenmesi gerekli olan bir durumdur. Yoğun bakımlarda hastaların sadece tedavilerini değil, onlar için olabilecek en konforlu bakımı sağlayabilmek, yoğun bakım çalışanları için en önemli yaklaşımlardan biridir. Hastaların çoğunun parenteral olarak aldıkları analjezik ajanların yeterliliği­nin kontrol edilmesi gerekir. Çünkü, bu­gün yoğun bakım hastalarında saptanan yetersiz analjezi oranının, bundan 30 yıl öncesine benzer olduğu görülmektedir. Özellikle uyanık olgularda hasta kont­rollü analjezi yöntemlerine başvurulabi­lir. Bu grup ilaçlar, damar yolu ya da epidural yolla verilebilirler. Non-steroid antienflamatuarlar da analjezi amacı ile kullanılmaktadır.

Hasta Kontrollü analjezi

Yoğun bakım olgularında anksiyete oranı oldukça yüksektir ve kontrol altına alınamadığı zaman patolojik boyut­lara tırmanabilir.

Yoğun bakımda Sedasyon, hastaların rahatlamasını ve kendini daha iyi hissetmesini sağla­yacak bir uygulamadır. Özellikle şuuru açık olan olguların yapay solunum ciha­zına uyum sağlamasında çok önemli bir yardımcıdır. Ayrıca sedasyon, kişinin yaşama geri döndüğü dönemde yoğun bakım ile ilgili kötü anılarını hatırlama­masında önemli rol oynar ki, bu da kali­teli bir yaşama dönüş için ruhsal yön­den önemli bir etkendir. Yoğun bakım­larda benzodiyazepinler, sedasyon için en uygun ajan­lar olarak kullanılmaktadırTFakat ne yazık ki, analjezide olduğu gibi anksi­yete ve sedasyonda objektif bir skorla-ma ölçümü yoktur, olanların da yeterli olmadığı gözlenmektedir.

Laringeal Maske

Laringeal Maske

LMA proksimal ucu standart 15

mm'lik konnektör ile el ventilatörü ya da solunum devresine bağlanabilen ge­niş bir tüp ve distal ucu pilot tüp aracılı­ğı ile şişirilebilen, laringeal açıklığı ka­patacak şekilde dizayn edilmiş eliptik bir kaftan oluşur. Eliptik kafin konkav kısmına açılan üç pencereli açıklık epi-glotun düşmesini ve lümenin kapanma­sını engeller. Arka yüzeyi boyunca orta hatta oryantasyonu sağlayan siyah bir çizgi bulunan tüp ile eliptik kaf 30°'lik açı ile birleşir.

Yerleştirme sırasında, hastada derin bir şuursuzluk gerektirir. Uygun boyda bir LMA seçilerek kaf tamamen indiri­lir, larinksle temas etmeyecek yüzeye, kaf üzerine kaygmlaştırıcı jel sürülür. Hasta supin pozisyonda, baş ve boyun orta hatta olmalıdır. İdeal olarak boyun hafif fleksiyonda ve baş hafif ekstansi-yonda iken yerleştirilir, ancak servikal omur travması şüphesi varsa bu hare­ketler yapılmamalıdır. Tüp, kalem gibi ve distal kısmın yüzü hastanın dişlerine bakacak şekilde tutulmalıdır. Kafin ucu üst kesicilerin arkasına ve kafin üst yü­zü damağa değecek şekilde posterior fa-ringeal duvara ulaşıncaya kadar itilme-lidir. Daha sonra maske aşağıya ve ar­kaya doğru bastırılarak hipofarinksin arkasına yerleşme hissi oluşturan direnç alınıncaya kadar itilmeli hava ile şişirilmelidir. Bu sırada tüp ağızdan 1-2 cm dışarıya doğru çıkar ve larinks öne doğru itilir. Yerleştirildikten sonra tüpün yanına, hastanın ısırmasını önleyecek ve LMA'nin açıklığını garantileyecek rulo bandaj yerleştirilir. LMA yüz maskesine göre daha kolay ve güvenli hava­yolu sağlarken, endotrakeal entübasyonun bazı dezavantajlarını da önler.

Cocuklarda Uyku Problemi Tedavisi

Uyku probleminin çözümüne yönelik davranışçı ve analitik yaklaşımlar arasında ne gibi farklar vardır?

Beslenme ve uyku problemlerini ele alırken bu kitapta genel ola­rak benimsenen yaklaşım analitik yaklaşımdır. Belki aranızda sözgelimi bebeklerde uyku problemleri üzerine düşürken geçmiş deneyimler, anne babanın kendi çocukluk deneyimleri üzerinde durmanın pratik anlamda çok da yararlı olmayacağını, onun yerine şimdiye, problemin kendisine odaklı düşünmenin daha yararlı olacağını düşünenleriniz olabilir. Ancak uyku problemi aile birey­lerinin birbirlerini anlamada, birbirlerine doğru tepkiler vermekte zorlandıkları zamanlarda ortaya çıkar.

Çocuklarda uyku problemi tedavisi

Uyku probleminin çözümü ile ilgili olarak analitik ve davranış­çı yaklaşımları karşılaştırırken, elbette, hangi metodun aileye da­ha uygun olduğu üzerinde durmakta da yarar vardır. Temel olarak analitik yaklaşım anne babanın, çocukları ile ilişkilerindeki önem­li noktaları yine kendilerinin bulmalarına, kendilerine uygun çö­züm yollarını belirlemelerine olanak sağlar. Üstelik böylesi bir deneyim ileri­de çocuklarıyla ilişkilerinde karşı­laşacakları sorunların -daha önce uy­gun düşünme biçimini öğrendikleri için- üstesinden kendilerinin gelmeleri­ni de sağlar.
Elbette davranışçı yaklaşımlar da problemin çözümünde başarılı olurlar. Ancak davranışçı yaklaşımda anne ba­balar sorunda etkili olan psikolojik süreçler, problemin temel ne­denleri ve söz konusu problemin aslında çocuğun hangi ihtiyacını anlattığı konularında eksik kalırlar. Çünkü başlangıç olarak anne babaların aile içi dinamiklerinin üzerine düşünebilme sorumlulu­ğunu almaları gerekir.

Bebeklerde uyku sorunu

Uyku problemi üzerine analitik olarak düşünülürken anlaşıl­ması gereken ilk temel soru, çocuk için uyumanın ne anlama gel­diği ve çocuğun zihninde uyumaya eşlik eden psikolojik süreçlerin neler olduğunun anlaşılmasıdır. Uyku probleminin nedenleri ile anne babanın uyku ile ilgili genel olarak çocuğa yaklaşımlarının -ki bu yaklaşımlar genellikle sorunun devam etmesine neden olur- birbirinden ayrılması gerekir.

Geceleri ağlayarak uyanan bebeğin ağlamalarının hangi ihtiya­cı anlattığı üzerinde düşünülmelidir. Üzerinde belki de hiç düşü­nülmeyen ise anne babaların bebeklerinin ağlamalarını nasıl algıladıkları konusunda kendilerinin çocukluk yaşantılarının etkisidir. O nedenle de "Bırakalım ağlasın mı?" sorusu, "Çocukluğumda ağ­lamaya bırakılmalı mıydım?" sorusunun anne baba olunca söyle­nen biçimidir. Bebeğinin ağlamalarıyla empati yerine özdeşim ku­ran ebeveyn sorunun çözümü konusunda güçsüz kalır.

Sorunla ilgili olarak bir uzmana gelen anne babalar her ne ka­dar çaresiz, kafaları karışmış, kızgın da olsalar aslında bebekleri­nin ağlamalarının ne anlama geldiğini işitmek ve anlamlandırmak konusunda istekli olan, ilgili anne babalardır. En azında sorunun, sadece bebeklerinin 'zor' olmasından değil de aralarındaki ileti­şimde yaşadıkları sorundan kaynaklandığını sezgisel boyutta da olsa bilirler. İşte analitik yaklaşım, anne babaya uygulaması için verilecek bir dizi öneri yerine yukarıda ana hatları ile değinmeye çalıştığım konular üzerinde durur.

Yogun Bakimda Yapilmasi Gerekenler

Yoğun Bakımda Yapılması Gerekenler ve kvc yoğun bakım

Hastaların yoğun bakım servislerine alınmaları sonrasında mutlak yapılması gereken tıbbi hizmetler vardır. Bunları önem sırasına göre aşağıdaki gibi sıra­lanabilirler:

Yoğun Bakımda Monitörizasyon

Yoğun bakımlara talep arttıkça, hastaların bakım ve tedavilerinde de da­ha farklı bakış açıları oluşmuştur ve bu gelişmeler beraberinde hastaların fizyo­lojik ve patolojik verilerine ulaşmamızı sağlayan monitörizasyon yöntemlerinde de çeşitliliğe neden olmuştur. Tüm branşlarda olduğu gibi bu gelişme, tek­nolojideki gelişme ile birlikte olmakta­dır.

Yoğun bakımlarda; non-invaziv ve invaziv olmak üzere iki türlü monitöri­zasyon uygulanmaktadır. İnvaziv moni-torizasyonda temel prensip, vücudun bazı bölgelerindeki oldukça spesifik bi-yofiziksel olayları, elektriksel sinyallere dönüştürerek gözle izlenebilir, ölçülebi­lir, kaydedilebilir hale getirmektir. Yo­ğun bakımda hastaların tedavisindeki ilk adım, hemodinamik fonksiyonların kantitatif olarak değerlendirilmesidir. Hemodinamik monitörizasyon ile bazı parametreler direkt olarak (arteriyel kan basıncı, santral venöz basınç, pulmoner arter basınçları, kalp debisi gibi) diğer bazı parametreler ise direkt parametre­lerden hesaplanarak elde edilir (siste-mik vasküler rezistans, atım hacmi, pul­moner vasküler rezistans gibi)

2. Hipoksemi ve Hiperkapninin Değerlendirilmesi

Yoğun bakım hastalarında, arteriyel kandan alınan örnekle bakılabilen kan gazı analizi son derece önemlidir. Veril­mekte olan solunum desteğinin yeterli­liğini anlamak için kıymetli bir veridir. Pa02de önemli bir düşme olduğunda hipoksemiden, PaCQ2>46 mmHg ise. hiperkapniden sozedilir. Arteriyel kan tablosu invaziv olduğu gibi non-invaziv de değerlendirilebilir. Bunun için pulse oksimetri kullanılmaktadır

3. Havayolu Kontrolü ve Entübasyon

Solunumu duran ya da yetersiz hale gelen tüm olgularda, havayolunu kontrol altına almak yoğun bakım üni­telerinin en önemli işlemlerindendir. Bu nedenle, bütün yoğun bakım ünitelerin­de görev yapmakta olan doktor ve hem­şirelerin, yeterli solunumu sağlayacak ve acil havayolu kontrolü yapabilecek şekilde eğitilmiş olmaları gerekir. Havayolu kontrolü ve entübasyon yöntem­leri daha önce anlatılmıştır

4. Trakeotomi

Yoğun bakımlarda solunum aygıtı aracılığı ile solutulacak olan olgularda, nazotrakeal aspirasyon ve fizyoterapi ile trakeobronşiyal temizliğe dikkat edilse bile, sekresyonlar temizlenemedi-ğinde ya da akut durumun uzayacağı anlaşıldığında, belli bir süre sonra tra­keotomi açılma endikasyonu doğacak­tır. Bunun bir başka nedeni ise; endotra-keal tüpün uzun süre kalmasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek önemli komp-likasyonlardır.

Trakeal entübasyon komplikasyonla-rı, çoğu kez tüpün kendisinden ya da kafından kaynaklanır ve kafa ait prob­lemler her zaman daha fazladır. Her ne-kadar son yıllarda kullanıma giren dü­şük kaf basınçlı tüplerin daha az hasara neden olduğu iddia edilse de, kesin bir korunma söz konusu değildir. Yoğun bakımlarda en tartışmalı konu; trakeoto­mi kararının ne zaman verileceğidir. Komplikasyonun uzun süreli entübasyonlardan sonra hiç görülmemesine karşın, çok kısa sürede bile görülebilir olması, trakeotomi açma kararında sü­renin 24 saat ile 3 hafta arasında değiş-mesine neden olmaktadır. Yoğun ba­kımlarda, cerrahi trakeotomi uygulama­ları yanında özellikle uygun olgularda perkütan krikotirotomi yada perkütan dilatasyonal trakeotomi uygulanmakta­dır. Günümüzde oldukça sık uygulan­makta olan perkütan trakeotomi 1976 yılında ilk defa acil olarak uygulanmış ise de, bugün %77 oranında elektif bir girişimdir. Hastalarda uzun süreli meka­nik ventilasyona olanak tanır, sekres-yonların atılımında kolaylık sağlar.

5. Mekanik Ventilasyon

Yeterli solunum yapamayan ve me-dikal tedavi ile çözüme ulaşılamayan tüm olgularda, solunum işi yapay ola­rak sürdürülmelidir. Bu konuda yoğun bakımlarda yapay solunum aygıtları bulunmaktadır (ventilatör, respiratör) ve bunlar solunum yollarında siklik basınç değişiklikleri yaratarak akciğerlere gaz alış-verişini sağlayan aletlerdir. Üç temel prensipte geliştirilmişlerdir:

1- Negatif basınç ventilatörleri
a. Tank Ventilatör
b. Cuirass Ventilatör
2- Pozitif basınçlı ventilatörler
a. Basınç sikluslu
b. Volüm sikluslu
c. Zaman sikluslu
d. Akım sikluslu
3- Yüksek frekanslı ventilatörler
a. Jet ventilatör
b. Ossilatör
Günümüzde, yoğun bakımlarda po-ziîif basınçlı ventilatörler kullanılmaktadır

El Ventilatoru

El Ventilatörü

El ventilatörü; yüz maskesi, kaflı orofaringeal havayolu (COPA), laringe-al maske (LMA), kombi tüp veya endo-trakeal tüpe konnekte edilerek kullanılır (Şekil 4). Kese sıkıştırılarak içerik has­tanın akciğerlerine verilir ve bırakıldığı zaman ekspirasyon havası tek yönlü valv ile atmosfere yönlendirilir, takiben kese kendiliğinden otomatik olarak do­lar. Normal koşullarda oda havası ile ventilasyon yapılırken, 5-6 L/dk oksijen (02) akımı sağlayan hortum bağlandığı zaman 02 oranı %45 civarında olur. Eğer rezervuar sistem varsa ve 02 akımı 10 L/dk'ya artırılırsa inspire ettirilen O, konsantrasyonu %85'e kadar çıkabilir.

Yüz maskesi ile kullanıldığı zaman bir el ile keseyi sıkarken, diğer el ile baş ve boynu aynı düzlemde tutarak jaw thrust manevrasını yapmak ve bu sırada maske ile yüz arasından hava ka­çağını engellemek oldukça zordur, kul­lanıcının deneyimli olması gerekir. Ha­va kaçağı olursa hipoventilasyona yol açabilir. Kaçağı kompanse etmek için genellikle kese daha fazla sıkılır, ancak bu, sadece mideye gaz geçişini artırır. Sonuçta ventilasyon giderek azalır, re-gürjitasyon ve aspirasyon riski artar.

El ventilatörü ve yüz maskesi venti-lasyonunda tek kişi ile ventilasyon ba­şarısız ise iki kişi tekniği tercih edilebi­lir.

Anestezi ve Yuz Maskeleri

Anestezi ve Yüz Maskeleri

Kese ya da anestezi sistemindeki gaz karışımını hastaya verebilmek amacıyla kullanılan bu araç uygun ventilasyon ve oksijenasyon için, gaz kaçağına izin vermeyecek şekilde hastanın yüzüne tam olarak oturmalıdır. Üst kısmı gözle­re zarar vermeyecek şekilde burun kö­küne, yanaklara ve altta ise çene ortası­na yerleştirilmelidir. Maske baş par­makla burun köküne, işaret parmağıyla çeneye doğru bastırılırken, diğer par­maklarla mandibula altından baş eks-tansiyonda tutulmaya çalışılır, küçük parmak mandibula angulusunda olmalı­dır. Alt çeneyi tutan par­maklar mandibula kemiğine doğru kuv­vet uygulamalı, çene altındaki yumuşak dokulara basmamalıdır. Yumuşak doku­lara uygulanan bası dil kökünün hava­yolunu kapatmasına neden olabilir. Di­lin başlıca motor innervasyonunu sağla­yan hipoglossus siniri mandibula angu-lusu seviyesinde çok yüzeyseldir. Dik­katsiz yapılan havayolu manevraları sı­rasında kolaylıkla hasarlanabilir. Ayrıca maske ölü boşluğu artırdığı için maske ventilasyonu sırasında tidal volüm yüksek olmalı (10 ml/kg), ancak havayolu basıncı da 20 cmH2Oryu geçmemelidir.

Çeşitli şekil ve büyüklükte, şeffaf ya da siyah kauçuktan yapılmış, alt kena­rında hava yastıkçığı olan ya da olma­yan maskeler vardır. Şeffaf maskeler dudakların rengini, ağızdan sekresyon ya da kusma sonucu gelen içeriğin ra­hatça görülmesine olanak sağlarlar.

Yanakları çökmüş, dişleri olmayan veya çeşitli anatomik bozukluğu olan kişilerde maskeyi yerleştirmek ve venti­lasyonu sağlamak zor olabilir. Bu du­rumda iki kişi ile maske ventilasyonu yapılır. Bir kişi her iki elinin başpar­makları ile maskeyi burun köküne doğ­ru yerleştirirken, diğer parmakları ile mandibula anguluslarından kavrayacak ve baş ekstansiyonda olacak şekilde maskeyi tutarken, diğer kişi keseyi sı­karak hastayı ventile eder. Buna iki kişi tekniği denir.

Yogun Bakim Uniteleri

Protokollerine Göre Yoğun Bakım Üniteleri

Kapalı Yoğun Bakım Ünitesi

Hasta takibinde ve tedavisinde sade­ce yoğun bakım ekibinin sorumluluk aldığı, hastayı izlediği ve order verdiği ünitelerdir.

Açık Yoğun Bakım Ünitesi

Hastayı dışarıdan izleyen hekimin ünite içinde de izlemeye devam ettiği ve order verdiği ünitelerdir

İdeal olarak, yoğun bakım üniteleri kapalı sistem olmalıdır. Bu konuda ya-pılmış olan pek çok çalışma sonucunda; hastanın yatış, izlem, tedavi ve çıkış ka­rarları belli bir ekip tarafından üstlenil­diğinde, birçok hastalık grubunda morbidite ve mortalitenin azaldığı orta­ya konulmuş, kapalı sistem yoğun ba­kım ünitelerinin sağkahmı olumlu yön­de etkilediği gösterilmiştir.

Yoğun bakım üniteleri, hastanelerin başka hiçbir bölümünde olmayan bir hasta değişimi ile aynı anda çok değişik hastalara hizmet veren bir servis özelli­ğine sahiptir. Bu nedenle, fiziki özellik­leri önemli ayrıcalıklar gösterir.

Yoğun bakımların fiziki özellikleri söyle değerlendirilir:

YBÜ'nin hastane içindeki yerleşimi
Yatak sayısı
Yatakların ünite içinde yerleşimi
Ünitenin mimari özellikleri
Havalandırma sistemi
Aydınlatma sistemi
Gürültü düzeyi
Medikal gaz ve vakum sistemi
İletişim
Veri yönetim sistemi
Monitörizasyon
Ünite destek birimleri gözönüne alınarak yoğun bakımların
fiziki özellikleri değerlendirilir.

Yatak Sayısı ve yoğun bakım enfeksiyon

Yoğun bakımın özelliği, yatak kapa­sitesinin belirlenmesinde en önemli et­kendir. Bu ünitelerde yatak sayıları merkezler arasında değişiklik göster­mekle birlikte, aslında bir hastanenin sahip olması gereken yoğun bakım has­ta yatak sayısının, toplam hasta yatağı­nın %2'si olmasının uygun olacağı dü­şünülürken, geçen zaman içerisinde bu sayının artan talebi karşılamadığı gözle­nerek, hastane toplam yatak sayısının %5ine kadar arttırılması öngörülmüş­tür. Başka bir deyişle; 100 yataklı bir hastanede en az 6 yataklı bir yoğun ba­kım ünitesi bulunmalıdır.

Yatakların Ünite İçine Yerleşimi

Amerikan Yoğun Bakım Derneği'ne göre, ideal olan £ yataklı olmasıdır ve 12'yi geçmemelidir.

Yoğun Bakıma Kabul Kriterleri ve yoğun bakım prosedürü

Avrupa Yoğun Bakım Derneği'ne göre; akut hastalık, cerrahi girişim veya herhangi bir nedenle birden fazla vital fonksiyonun tehdit altında bulunduğu durumlarda, sürekli monitörizasyonu gerektiren hastalar ile kardiyovasküler, serebral, solunumsal, renal, metabolik gibi nedenler ile vital fonksiyonların yetersiz durumda olduğu hastalar, ya da normal servislerde bakımın yetersiz kalabileceği olgular yoğun bakım hastala­rını oluşturur. Burada uygulanacak tedavinin amacı, iyileşmenin do­ğal süreci başlayıncaya kadar yaşamı devam ettirebilmektir. Yoğun bakım gözetimine alınması gereken hastalar şu şekilde sıralanabilir:

Solunum yetmezliği
Kardiyovasküler sistem yetmezliği
Akut böbrek yetmezliği
Akut metabolizma bozuklukları
Politravma
Yanık
Çeşitli nedenlerle gelişen koma
Gastrointestinal kanama
Postoperatif komplikasyonlar
Kanama pıhtılaşma bozuklukları
Su-elektrolit, asit-baz dengesi bozuklukları
Zehirlenmeler
Nörolojik hastalıklar
Tetanoz
Eklampsi
Resüsitasyon sonrası tedavi
Ağır enfeksiyonlar

Temel oluşturabilecek bu sıralamaya rağmen, yoğun bakıma kabul endikas-yonlarında zaman zaman farklılıklar olabilmektedir. Bu nedenle kriterler şu şekilde de belirlenebilir:

1. Politravmaya uğramış ya da majör ameliyatlar geçirmiş olan ve bu nedenle sürekli gözlem, inceleme ve vital fonksiyonlar yönünden desteğe gereksinim gösteren hastalar

2. Hava yolunun devamlılığına veya solunumun yapay olarak desteklenmesine gereksinim duyan hastalar

3. Kardiyovasküler sistem desteğine gereksinim gösteren hastalar

4. Zehirlenmeler

5. Transplantasyon yapılan ya da bu işleme hazırlanan hastalar

Bebeklerde Uyku Problemi ve Beslenme

Uyku problemi ile bebeğin beslenmesi arasında bir ilişki var mıdır?

Beslenme ve uyku bebeğin hayatında birbirini etkileyen süreçler­dir. Doğumdan sonraki ilk haftalarda bebekler zamanlarının bü­yük bölümünü uyuyarak, sadece beslenme amaçlı uyanık kalarak geçirirler. İşte bu nedenle de beslenme ve uyku düzeninin oturtul­ması aslında aynı sürecin parçalarıdır.

Yeni doğan bebekler genellikle annelerini emerken uyuyakalırIar. Emmenin sonu ile uykuya dalış neredeyse aynı anda gerçek­leşir. Eğer bu durum sonraki haftalarda da devam ederse, annenin memesinde ya da kucağında uyuyakalan bebek yeniden uykuya dalmak için hep annesine ihtiyacı olduğunu düşünebilir. Bebek kendi kendisine uyumayı deneyimlemeyince kendi kendisine uyuyabileceğini de düşünemez, uyandığında yeniden uyuyabilmesi için sürekli olarak annesine gereksinim duyar. İşte uykuya gidişte anne ve bebek arasında böylesi bir bağın yerleşmesi daha sonra memeden kesmeyi de zorlaştırır.

Anne bebeğini memeden kesince bebeğini uyutabilmek için ye­ni bir yöntem bulmak zorunda kalır. Biberonla beslenen bebekler­de böylesi bir sorun daha az yaşanır. Bebeğe biberonunu baba ya da bakıcı da verebilir. Biberonla beslenen bebeğin sadece annesi tarafından beslenmek istemesi uykuya gidişte bir bağımlılığın ol­duğunu düşündürür.

Bebeğin ne zaman uykuya ne zaman beslenmeye ihtiyacı oldu­ğu da çoğu zaman birbirine karıştırılır. Bazen anne babalar bebek­lerinin uyanma nedeni olarak beslenme ihtiyacı olduğunu düşü­nürler. Ancak gece uyanan bebek her zaman beslenme ihtiyacı ne­deniyle uyanmaz. Özellikle gece gündüz sürekli emmek isteyen bebeğin sorununun ilişki sorunu olduğu düşünülebilir.

Memeden kesmenin gecikmesi anne ve bebeğin duygusal ola­rak büyümeye, bir sonraki sürece geçmeye gösterdikleri direnç olarak düşünülebilir. İşte uyku problemi genellikle bu türden bes­lenme problemleriyle birlikte ortaya çıkar. Sadece annenin göğ­sünde uyuyabilen bebekler bu türden problemlere çarpıcı bir ör­nektir. Emzirme sırasında ya da emzirmeden sonra bebeğin anne­nin göğsüyle oynayarak en kolay şekilde uykuya dalması, anne­nin hem emzirme, hem uykuya geçiş, hem de uykuyla gelen ayrı­lık ile başa çıkabilmek üzerine düşünmeye gereksinimi vardır.

Yogun Bakim Unitesi ve Siniflandirilmasi

Yoğun Bakım Sınıflandırılması ve Yoğun Bakım Ünitesi

1. Düzey (Level 1)

Sadece EKG, nabız takibi, kan ba­sıncı takibi ve oksijen satürasyonu izle­yerek hastaların gözlendiği, doktor hiz­metini konsültasyon şeklinde alan, ser-visdeki hastalara göre daha yoğun ola­rak hemşire bakımı verilen ve invaziv olmayan solunum desteği verilebilen yerlerdir ve Ara Yoğun Bakım olarak da tanımlanırlar.

2. Düzey (Level 2)

Yoğun bakım uzmanının tam gün ça­lıştığı, fakat 24 saat sürekli doktor hiz­metinin verilemediği, doktorun gerekti­ğinde çağrıldığı, buna karşın; tam gün iyi bir hemşirelik bakımının verilebildi­ği, gerektiğinde uzun süreli yapay solu­num desteğinin uygulanabildiği servis lerdir.

3. Düzey (Level 3)

Başında bir sorumlunun bulunduğu, yoğun bakım uzmanlarının sürekli ola­rak servis içerisinde hizmet verdiği, uzun süreli yapay solunumun tüm yön­temlerinin uygulanabildiği, 24 saat tüm radyoloji ve laboratuvar hizmetlerinin verilebildiği, en gelişmiş cihazlarla do natılmış ileri monitorizasyon (EKG, na-f biz, invaziv ve non-invaziv kan basıncı, Sp02, EtC02, ısı) sağlanabilen gelişmiş servislerdir.
Yoğun bakım üniteleri protokolleri­ne göre de ayrılırlar

Anestezi Havayolu Degerlendirmesi

Anestezi Havayolu Değerlendirilmesi ve Sağlanması

Havayolu ile ilgili girişimlerde ana­tomiyi iyi bilmek havayolu problemle­rinin daha kolay ve hızlı anlaşılmasını ve acil durumlarda çözüme daha hızlı ulaşmayı sağlar.

Havayolu önde burun ve ağız boşlu­ğu ile başlar, burun boşluğu arkada nazofarinks, ağız boşluğu ise orofarinks adını alır ve bunlar birleşerek hipofa­rinks adıyla devam eder. Burun boşluğu üstte etmoid, altta vomer kemiği ile çevrilidir ve önde kıkırdak yapıdan oluşmuştur. Ağız boşluğu önde dişler, üstte sert ve yumuşak damak, altta ise dil ile çevrilidir. Burun ve ağız boşluğu birbirinden sert ve yumuşak damak ile ayrılır.

Vücudumuzdaki en kuvvetli sfınkter yapısında olan larinks, hipofarinks sevi­yesinde epiglot ile fonksiyonel olarak ikiye ayrılır. Epiglot yutkunma sırasın­da glottisi kapatarak boğulmayı önler­ken, solunum ve konuşma sırasında ise açık kalır. Larinks daha altta trakea, hipofarinks ise özefagus olarak devam eder. Kıkırdak, ligamentler, kas ve mu-köz membrandan yapılmıştır. Tiroid, krikoid ve epiglot tek, aritenoid, korni-kulat ve kuneiform ise larinksin çift kı­kırdaklarıdır. Erişkinde C3-C,„ çocuklar­da C3-C4 vertebralar önünde yer alır. Er­kekte uzunluğu 44 mm, çapı 36 mm, kadında ise uzunluğu 36 mm, çapı 26 mm'dir. Larinksin en dar yeri erişkinde vokal kordlar, bebekte, ise krikoid halka seviyesindedir. Larinksin innervasyonu Vagus'un dalları aracılığı ile olur

Havayolu Manevraları

Genel anestezi uygulanmış ya da herhangibir nedenle şuur kaybı olan bir olguda supin pozisyonda, kastonusu-nun kaybı nedeniyle uvula posterior na-zofarinkse doğru sarkarak nazofarinks seviyesinde obstrüksiyona neden olurken, dil kökü hem geriye doğru düşerek farinks arka duyarını kapatır, hem de epiglotun larinks girişini kapatmasına neden olur.

Dil ya da diğer üst havayolu yapıla­rına bağlı olarak gelişen havayolu obs-trüksiyonu üç manevra ile düzeltilebilir. Bu basit manevralar yumuşak doku relaksasyonu sonucu havayolu obstrüksiyonu gelişen olguların çoğunda oldukça başarılıdır. Mandibulayı öne doğru alarak dil ile ilişkili obstrüksiyonu gidermek için ya­pılacak olan alternatif "Jaw thrust" ma­nevrasında ise mandibula köşelerinden tutularak çene yukarı ve ileri doğru çe­kilir.

Havayolu Araç Gereçleri

Havayolları

Nazal ya da oral olarak yerleştirilen, değişik çap ve uzunlukta bulunabilen yapay havayolları dil kökünü farinks ar­ka duvarından uzaklaştırarak havayolu açıklığını sağlarlar.

Oral (Guedel) havayolu tam_şuur kaybı olanlarda yerleştirilmeli ve yer­leştirilirken ağız içinde yabancı cisim olmamalıdır. Şuur kaybı çok derin ol­mayanlarda öğürme ve kusma refleksle­ri kısmen de olsa aktif olduğu için kus-ma, aspirasyon ve laringospazma neden "olabilir. Uygun boydaki oral havayolu
seçilirken ön dudak ortasından madibula angulusuna kadar olan mesafe ölçülmelidir. Erişkinler için 3, 4, 5 (80, 90,100 mm), çocuklar için 0, 1, 2 (50, 60, 70 mm) ve prematür/yenidoğanlar için 00, 000 numaralı boyları vardır. Açıklığı yukarı bakacak şekilde, orta hattan sert damağa değinceye kadar ilerletilip, daha sonra kendi ekseni etra­fında 180° rotasyon yaptırılarak yerleş­tirilir. Rotasyon tekniği dilin arkaya ve aşağıya doğru itilme olasılığını minima­le indirir. Hasta yerleştirme sırasında öğürmeyecek ve ıkınmayacak derecede şuursuz olmalıdır, herhangi bir reaksi­yon gösterirse havayolu hemen çıkarıl­malıdır. Düz ve güçlendirilmiş kısmının kesici dişler arasına ya da yaşlılarda dişetleri arasına oturması ve havayolu açıklığının sağlanması yerleşimin doğru olduğunu gösterir

Dogum Sonrasi Depresyon ve Uyku

Annenin yaşadığı doğum sonrası depresyonundan bebeği etkilenir mi?

Doğum sonrası depresyonu (postnatal depression) pek çok ka­dında görülür. Depresyon en genel tanımıyla "hayattan keyif ala­mama hali"dir. Doğum sonrası depresyon yaşayan kadınların en az %10'u depresyonu çok şiddetli bir şekilde geçirmektedirler.

Bebekte uyku düzeni

Doğumdan sonra bebeğin en yakın ilişki içinde olduğu kişi an-nesidir ve doğum sonrası ilk aylar, bebeğin ruh sağlığı açısından çok önemlidir. Sağlıklı bir anne-bebek ilişkisinde bebek ve anne zamanlarının büyük bölümünü birbirleri ile göz teması içinde ge­çirirler. Ancak depresyonda olan bir annenin bebeğine odaklana-bilme ve onunla göz teması kurarak ilişki kurabilme kapasitesi sı­nırlıdır. Annesi ruhsal çöküntü içinde olan bebek, annesinin ilgisiz, kendisi ile bire bir ilişki kuramayan tavrıyla ba­şa çıkabilmek için savunma mekaniz­maları geliştirir. Örneğin; annesinin il­gisini hep üzerinde isteyen bebek, an­nesinin kendisine yanıtsız kalması so­nucu annesinin ilgisini çekmeye çalış­maktan vazgeçip içe dönebilir. Bu durum bebek için anne depres­yonu aştıktan sonra da devam edebilir. Annenin depresyonda ol­ması hem bebeği ile etkin bir iletişim kurmasını hem de bebeğin dış dünyaya kendi bedensel ritmini bularak uyum sağlamasını en­geller. Bebek ve çocuklarda görülen uyku probleminin genellikle nedeni de ruhsal çöküntü içinde olan annenin bebeği ile sağlıklı bir ilişki kuramamasıdır.

Bebekte uyku sorunu

Doğum sonrası görülen depresyonu tek bir nedenle açıklamak mümkün değildir. Doğum, annenin bir gecede tüm rollerinin değişmesine neden olur. Artık annenin kendisine hayatta kalmak için muhtaç, sürekli, her an ilgi isteyen bir bebeği vardır. Annenin bebeği ile olan ilişkisi çok yoğun ve yorucu bir ilişkidir. Özellikle hassas bir yapıya sahip olan kadınlarda bu yorucu ilişkinin kendi­si bile kadını depresyona sürükleyebilir.

Yogun Bakim Tedavi İlkeleri

Yoğun Bakımda Tedavi İlkeleri

Yoğun bakım, kısmen yada tamamen fonksiyonlarını yitirmiş olan organ veya organ sistemlerinin fonksiyonlarının ge­çici olarak yerine getirilmesi ve hastalı­ğı oluşturan temel nedenlerin tedavi edilebilmesi için kullanılan yöntemlerin tamamı olarak tanımlanabilir.

Yenidoğan yoğun bakım

Yoğun bakım kavramı, doktorların insan yaşamını her türlü koşulda tüm olanakları kullanarak sürdürebilme ça­baları ile oluşmuştur. Savaşlar sırasında yaşanan olaylarda örneğin; volüm kay­bının zamanında yerine konulmasının hayat kurtarıcı olduğunun farkedilmesi ve bu yöntemlerin rutin uygulanmaya başlanmasının, çelik ciğerlerin, diyaliz uygulamalarının, defibrilasyonun ve bunlar gibi sayılabilecek pek çok tekno­lojik yöntemin ölümü geciktirebileceği gösterilmiştir. Kimilerine göre yoğun bakım kavramı; 1852 yılında Kırım Sa­vaşı sırasında Florence Nightingale'm yoğun bakım gerektiren hastaları özel hemşirelik hizmeti uygulayabilmek için aynı yere toplaması ile oluşmuştur. Yo­ğun bakım uzmanlığının temelinin atıl­ması ise; Florence Nightingale'den 100 yıl sonra 1952'de Kopenhag'da başlayan poliyomiyelit salgını ile gerçekleşmiş­tir. Bir anesteziyolog olan Bjorn Ibsen, daha önce sadece ameliyathanede uygu­lanan dikkatli havayolu bakımını ve po­zitif basınçlı ventilasyonu, solunum pa-ralizisi ile gelen bu hastalara da uygu­layarak, mortalitenin önemli ölçüde azaldığını göstermiştir.

Yoğun bakım biliminin, Anesteziyo-loji biliminden yaklaşık 40 yıl önce Fransa ve Amerika Birleşik Devletle-ri'nde doğduğu bildirilmektedir. Son 15 yıl içerisinde çok önemli gelişmeler kaydeden yoğun bakımlarda, havayolu korunması ve ventilatör bakımı ön pla­na geçtiği için, tüm dünyada anestezi-yologlar, yoğun bakım ünitelerinin ku­rulmasına ve böylece yeni bir tıp branşı olan yoğun bakım hekimliği kavramına öncülük etmişlerdir.(yoğun bakım hemşireliği kursu)

Yoğun bakım bilimi, her tıp dalının ölümle yaşamı ayıran sınırdaki hastala­rına, ilgili bilim dalı ile işbirliği içeri­sinde hayatı kurtarıcı yöntemleri kulla­narak yaklaşan, kritik hastalarda hasta­lığın sebebinin veya çeşitli durumlarda ortaya çıkan semptomlarının tedavileri­ne yönelmiş bir bilim dalıdır. Bir heki­min yoğun bakım uzmanı özelliğini ta­şıyabilmesi için, profesyonel iş zamanı­nın tümünü yoğun bakım servisinde ge­çiriyor olması ve yoğun bakım ünitele­rinde izlemi gereken kritik hastalıklara ve bu hastalıklar için uygulanan giri-şimsel işlemlere tümüyle hakim olması gerekir. Bu konuların başında;

temel ve ileri yaşam desteği
hemodinamik instabilite
monitörizasyon
solunum yetmezliğinde mekanik ventilasyon uygulamaları
akut nörolojik, renal, metabolik,
endokrin ve hematolojik sorunlar
zehirlenmeler
komalar
ciddi enfeksiyonlar
beslenme desteği ve bunun gibi durumlar sayılabilir.

Yoğun Bakım Standartları

Günümüzde yoğun bakımlar, gerek­tiğinde yapay solunum ve diyaliz aygıt­ları, defibrilatör gibi cihazlar kullanan, aynı zamanda organ ve sistem yetersiz­liklerinde farmakolojik yöntemleri uy­gulayan, kadrosunda yetişmiş hekim, hemşire, teknisyen ve yardımcı perso­nelin yer aldığı servisler olarak tanım­lanmaktadır.

Yoğun bakım servisleri genelde mul-tidisipliner olarak hizmet görürler ve kritik tabloda bulunan travmatoloji, iç hastalıkları, nöroloji, genel cerrahi, nef-roloji, hematoloji gibi bilim dallarının hastalarına aynı servis içerisinde bakıla­bilir. Bunların dışında eğer hasta yo­ğunluğu fazla ise, pek çok yerdeki uy­gulamalarda olduğu gibi; açık kalp cer­rahisi, beyin cerrahisi, çocuk cerrahisi ve yeni doğan yoğun bakım üniteleri ayrıca kurulabilir. 1950'lerde bazı yer­lerde kurulmaya başlayan bu ünitelerin, 1960'lı yıllardan sonra hemen her hasta­nede kurulması gereği ortaya çıkmıştır. Günümüzde ülkemizde de eski hastane­lerde bu ünitelerin yer alması çalışmala­rı yapılmakta ve yeni yapıların ise mi­mari planlarında artık bu üniteler de yer almaktadır. Hastanelerde çağdaş tıbbın önemli uygulamalarından biri haline ge­len yoğun bakım ünitelerinde ortaya ko­nulan çalışmalar ve gösterilen perfor­mans, o hastanelerin hizmet etkinliği yönünden değerlendirilmesinde kriter olarak dikkate alınmaktadır.

Yoğun bakımlar uğraş verdikleri konulara göre ayrılabildikleri gibi, kuruluş amaçlarına ve hedefledikleri tedavi yet­kilerine göre de ayrıca düzeylere ayrıl­maktadırlar.

Premedikasyon ve Preoperatif Hazirlik

Preoperatif Değerlendirmede Hazırlık ve Premedikasyon

Preoperatif dönemde, hastanın ame­liyata hazırlığı safhasında, anestezi yö­nünden hastanın değerlendirilmesinde amaç; o hasta için uygulanacak en uy­gun, en faydalı ve en kaliteli anestezi girişimini planlamak; bu anestezi giri­şiminde morbidite ve mortaliteyi en aza indirmek hatta ortadan kaldırmaktır.

Bunun için hastanın anestezi yönün­den preoperatif değerlendirilmesinde şu hazırlık aşamalarından geçilir:

Anestezi polikliniği

1- Hasta anamnezinin alınması
2- Hastanın fizik durumunun de­ğerlendirilmesi
3- Laboratuvar değerlerinin gözden geçirilmesi
4- Hastanın farmakolojik durumu­nun değerlendirilmesi
5- Hastanın psikolojik ve mental du­rumunun değerlendirilmesi
6- Hastanın sınıflandırılmasının ya­pılması ve anestezi riskinin belirlenme­si
7- Anestezi yöntemi ve kullanılacak ilaç, malzeme, monitörizasyona karar verilmesi
8- Hastanın anestezi konusunda bil­gilendirilmesi, onay ve izninin alınması

Preoperatif Vizit

1. Hastanın ameliyat ve anestezi ko­nusunda duyduğu korku ve endişesinin azaltılması,
2. Önerilerde bulunulması
3. Premedikasyonun verilmesi

Anamnez:

Hastanın mesleği, ilaç, sigara ve al­kol kullanma alışkanlığı, hamilelik, ön­ceden geçirmiş olduğu hastalık, kaza, ameliyat ve bunlarla ilgili fevkalade bir durum, birinci derece yakınlarının ame­liyatlarında ani ölüm olayı, alerji, işit­me cihazı vb. alet kullanımı, diş duru­mu sorgulanır.

Fizik Muayene:

Genel sağlık durumu değerlendirme­si ve fizik muayene yaparak, verilecek anesteziyi komplike yapabilecek du­rumlar tespit edilmelidir.Vücut ağırlığı, boy, baş, boyun, mandibula, dil, diş, gö­ğüs ve toraks, ekstremiteler değerlendi­rilmeli, olabilecek komplikasyonlar yö­nünden hazırlıklı olunmalıdır. Daha sonra sırasıyla sistemlerin muayenesine geçilmelidir.

Kardiyovasküler Sistem: Tüm anes-tezikler miyokard kontraktilitesini, ileti­mini ve vasküler tonusu etkiler. Pulmo-ner ve sistemik vasküler rezistansı etki­leyerek intrakardiyak santiarı değiştire­bilirler.
Kardiyovasküler sistem patolojisi ol­mayanlarda fizik muayene ve elektro­kardiyografi (EKG) yeterli olabilir; ama konjenital kalp hastalığı, ateroskleroz, kalp kapak hastalığı ya da koroner arter hastalığı, miyokard hastalığı olanlarda detaylı kardiyoloji konsültasyonu ge­reklidir.

Solunum Sistemi: Anestezinin solu­num sistemi üzerine etkisi; solunum kaslarının kontraktilitesini azaltması, si-liyer aktiviteyi deprese etmesi, solunum merkezinin hipoksi ve hiperkarbive ce­vabını deprese etmesi, akciğer volümle-rini azaltmasıve intrapulmoner_şjntlan artırması şeklindedir. Bu nedenle hasta­da solunum sistemi ile ilgili bir hastalık söz konusu ise, anestezi girişimi öncesi hastalığı hakkında preoperatif detaylı bilgi sahibi olunmalıdır, gerekiyorsa de­taylı göğüs hastalıkları tetkiki ve kon­sültasyonu yaptırılmalıdır.

Santral Sinir Sistemi ve Nöromüsküler Sistem: İnhalasyon anestezikleri motor refleks cevabı ve koordinasyonu bozar ve bu etki anestezi kesildikten sonra saatlerce sürebilir. Anestezikler. serebral vazodilatasvon yaparak kafa ici basıncını arttırabilirler Postoperatif dö­nemde anesteziklerin rezidüel etkileri ile havayolu refleksleri bozulabilir. Bu nedenle santral ya da periferik orijinli nöromüsküler hastalıklar varsa detaylı değerlendirilmelidir. Epileptik hastala­rın tedavileri gözden geçirilmeli, anti-konvülziv ilacın kan seviye tespiti ile terapötik seviyede olup olmadığı kont­rol edilmelidir.

Gastrointestinal Sistem: Sigara içen­lerde bulantı ve kusmanın az görüldüğü bildirilmekle birlikte ülser, özofagial reflü ve buna bağlı pulmoner aspiras-yon riskinin yüksek olduğu unutulma­malıdır.

Beslenme Aşırı zayıf hastalarda anesteziklerin doz hesaplaması önemli iken; şişmanlarda anestezi yönünden güçlükler, birlikte ateroskleroz, diabet ve amfizem benzeri patolojilerin de var olabileceği düşünülmelidir.

Ayrıca üriner sistem, genital sistem, hematolojik sistem ve immün sistem de sorgulanır.

Laboratuvar Değerleri:

Hastanın mevcut durumunun ince­lenmesi, o ana kadar farkedilmemiş pa­tolojilerin ortaya çıkması, daha sonra gelişecek sorunlarda kontrol değerleri olması açısından bazı laboratuvar ince­lemelerinin yapılması gereklidir. He­moglobin, hemotokrit, tam kan sayımı, idrar tetkiki, kanda üre, şeker, protein ve elektrolitlerin tayini, EKG ve akciğer grafisi çektirilmelidir. Bu parametrele­rin normal değerlerlerde olması gerekli­dir.

Ancak son yıllarda 40 yaş altı has­talarda hikaye ve fizik muayenede bir anormallik olmadıkça bu tetkiklerin ge­rekli olmadığı düşünülse de; bu yakla­şım düzenli sağlık kontrolü yaptıranlar için geçerlidir. Diğer yandan, daha komplike ve yandaş hastalıkları olanlar­da ise ameliyat öncesi daha ileri tetkik ve hatta tedavi gerekebilir.

Hastanın Farmakolojik Durumu:

Hastanın uzun süredir kullandığı bir ilaç söz konusu ise, bazı konuları göz önünde bulundurmak gereklidir. Kul­landığı ilaç veya ilaçlarla kompansatu-var mekanizmaların uyarılmasıyla bazı fizyolojik sistemler değişikliğe uğramış olabilir. Bu ilaçların spesifik bir etkisi ya da neden oldukları metabolik veya fonksiyonel değişiklikler söz konusu olabilir.

Psikolojik ve Mental Durum:

Ameliyat olacak hastalar, özellikle entellektüel seviyeleri yüksek olanlar, anestezi ve ameliyat ile ilgili olarak bir korku, tedirginlik ve endişe içinde ola­bilirler. Minör bir cerrahi girişim bile hasta için büyük bir stres kaynağı ve psikolojik bir travma olabilir. İşte, anes-tezistin yapması gereken ameliyat önce­si hasta ile kuracağı diyalog ile hasta anksiyetesini azaltmak, gerekirse anksi-yolitik bir ilaç önermektir (örn; benzo-diazepin vb.).

Sınıflandırma ve Risk Belirlemesi:

Hastanın anestezi riskini değerlen­dirmek ve anestezi verilmesine karar vermek bir anestezist için en önemli ko­nudur. Anestezi vermeden önce hasta­nın sınıflandırılması çeşitli yollarla ya­pılır. Dünyada en yaygın kullanılan ve kabul gören, Amerikan Anesteziyoloji Derneği'nin (American Society of Anesthesiologists: ASA) kabul ettiği, hastaların genel durumları ve riskleri ortaya koyan sınıflamadır:

ASA I: Normal, cerrahi patoloji dı­şında bir hastalığı olmayan sağlıklı kişi
ASA II: Cerrahi girişim gerektiren veya gerektirmeyen bir nedene bağlı hafif sistemik bozukluğu olan kişi
ASA III: Aktivitesini sınırlayan, an­cak güçsüz bırakmayacak bir hastalığı olan kişi

Anestezistin Kararı:

Bir ameliyatın hangi anestezi yönte­mi ile yapılacağına karar verirken pek çok etken göz önünde bulundurulur. İlk önce hastanın durumu ortaya konur; ar­dından hem hastaya hem de o cerrahi işlemin en iyi şekilde gerçekleşmesine olanak veren bir anestezi yöntemine ka­rar verilir.

Hastanın yaşı önemli bir etkendir. Çocuk ve yetişkinler arasında anatomik, fizyolojik ve farmakolojik farklılıklar vardır. Hastanın sahip olduğu yandaş hastalık da önemlidir. Yandaş hastalık seçilecek anestezi yöntemini ve ilaçları etkiler. Hastanın geçireceği cerrahi giri­şimin yeri, süresi ve tipi de anestezi yöntemini etkileyen diğer faktörlerden­dir. Hastaya ameliyat sırasında verile­cek pozisyon (örn; Trendelenburg, yü­zükoyun vb.) özellikle solunum sistemi­ni etkileyeceğinden anestezi yöntemi seçiminde etkilidir. Spesifik cerrahi gi­rişimlerde (kardiyak, oftalmik vb) özel gereksinimler ve monitörizasyon söz konusu olabilir.

Hem anestezistin hem de cerrahın beceri, alışkanlık ve tercihi hastanın le­hine olacak boyutta olmalıdır. Anestezi yöntemi seçiminde hastanın isteği de göz ardı edilmemelidir. Yapılacak giri­şimin gerçekleştirileceği ameliyathane­nin teknik ve personel olanaklarının da düşünülmesi gereklidir.

Hastanın Onayı:

Anestezi gerektiren tıbbi girişimler­den önce hastalarla yapılacak görüşme­lerde vazgeçilmez iki unsur üzerinde durulmaktadır: 1) Onay alma 2) Bilgi verme

Onay alma ve bilgi verme aneste-zistler için zor olabilir. Çünkü, anestezi uygulamalarının hasta tarafından anla­şılması zor olabilir. Hasta bilgi isteyebi­lir veya istemeyebilir, ama anestezist bilgi vermelidir. Bu aşamada hasta ile kurulacak iyi bir iletişim, bu aşamanın sağlıklı bir şekilde aşılmasını sağlar.

Hasta izninin alındığını belgelemek için anestezi formu hasta tarafından im­zalanmalıdır.
Form 1, ve Form 2'de; Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aneste-ziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Anestezi Polikliniği tarafından uygula­nan tüm preoperatif değerlendirme ve hazırlık aşamalarının içeriği görülmek­tedir.

Hastanın Korku ve Endişesinin Azaltılması:

Hasta ameliyat öncesi korku, heye­can ve endişe içinde olabilir. Bu durum­ları ortadan kaldırmak, sakinlik, mental rahatlık, öfori, hafif uyku hali ve amne­zi sağlamak gerekli olabilir. Ancak bu arada bilinç kaybı ve solunum depres­yonuna neden olmamak gerekir. Bu amaçla uygulanacak ilaçlarla anestezik-ler potansiyelize olacaklarından aneste-zikler daha az dozda kullanılır ve daha stabil solunum ve dolaşım sistemi para­metreleri ile anestezi idamesi sağlanır.

Sinir Stimulasyonu Tipleri

Sinir Stimülasyonu Tipleri

Nöromusküler fonksiyonun değer­lendirilmesinde beş uyan tipi kullanıl­maktadır.

Tekli uyarı
Dörtlü uyarı dizisi (TOF)
Tetanik sinir uyarısı
Post-tetanik sayım
Çift patlamalı uyarı (ÇPU) Tekli uyarı metodunda, periferik bir
motor sinire 0,1 Hz (her 10 saniyede bir) ile 1 Hz (her saniyede bir) sıklığın­da verilen supramaksimal elektriki uya­rı sonucu gelişen yanıtı ölçer.

TOF sinir stimülasyonunda, 0,5 sn aralıklar ile (2 Hz) dört supramaksimal uyarı uygulanır. Sürekli uygulandığında dörtlü uyarı dizileri her 10 veya 12 sa­niyede bir yenilenir.

Tetanik stimülasyon, çok hızlı bir şekilde yineleyen (30, 50 veya 100 Hz) elektriksel stimülasyondan oluşur. En sık kullanılan şekli 5 sn süreyle 50 Hz'dir.

Post-tetanik sayım, derin non-de-polarizan bloğun değerlendirilmesinde kullanılır. Bir non-depolarizan kas gev-şeticinin enjeksiyonundan sonra sinir­kas bloğu, geçici bir süre öylesine derin olabilir ki, tek veya seri uyarılara ya hiç kas yanıtı alınmaz ya da alınan yanıt düşük olur. Post-tetanik sayımda, derin bir nondepolarizan sinir-kas bloğunun değerlendirilmesinde tetani sonrası po-tansiyalizasyondan yararlanılır. 50 Hz frekansta 5 sn süreyle uygulanan tetanik uyandan 3 sn sonra, 1 Hz frekansta tek­li seğirme uyarılarıyla, post-tetanik ya­nıtın değerlendirilmesidir.

Çift patlamalı uyarı (ÇPU); Rezi-düel nöromusküler bloğun tespitinde kullanılır. Bu uygulama, çok kısa süreli tetanik uyarıya toplu halde tek yanıt alınması ve bu yanıtın, tekli uyarıya alı­nan yanıttan daha yüksek olması esası­na dayanır. 750 msn arayla 50 Hz fre­kansta iki kısa tetanik uyarı verilir. ÇPU 3,3 modunda: 20 msn aralıklarla, 0.2 msn süren 3 grup tetanik uyarı verilir. ÇPU 3,2 modunda, ilk uyarıda iki uyarı verilir.

Premature Bebeklerde Uyku Sorunu

Prematüre doğan bebeklerin uykuları bu durumdan nasıl etkilenir?

Prematüre doğan bebeklerin çoğu uyku problemleri yaşarlar. Bu­nun nedeni prematüre doğumun hem bebek hem de anne için ola­ğanın dışında bir durum olmasıdır. Üstelik de prematüre doğum­larda hamilelik süreci de anne için genellikle zor geçer. Sözgelimi hamilelikte anne adayının yüksek tansiyon problemi varsa daha hamilelik döneminde başlayan bir stres söz konusudur. Ayrıca beklenmeyen, planlanmamış bir sezaryenle müdahalenin annenin üzerinde olduğu kadar bebeğin üzerinde de olumsuz sonuçlan vardır. Sezaryenle doğumda bebek için çevre değişimi çok hızlı bir şekilde ve birdenbire yaşanır. Oysa normal doğumda bebek için bir geçiş sürecinin yaşanması söz konusudur. Normal bir doğumun bile bebek için travmatik bir deneyim olduğunu düşünürsek pre­matüre doğumda bebeğin yaşayacağı travma çok daha fazladır.

4 aylık bebeklerde uyku sorunu

Komplikasyonların yaşandığı erken doğumlarda bazı anneler bu durumun sorumluluğunu bebeklerine yükleyerek bebeklerine kızgın olabilirler. Elbette bu tavrın fark edilmesi baba ya da hasta­ne çalışanları tarafından çok kolay olmayabilir. Üstelik anne duy­gularını açıkça ifade etmeyebilir. Ancak annenin yaşanan proble­mi bebeği merkezli düşünmesi sonraki yıllarda çocuğuyla kuraca­ğı ilişkiyi belirlemesi açısından da anlamlıdır.

Prematüre doğumda bebek kendisini annesinin sıcak kucağı ye­rine gürültülü, kabloların, metal araçların arasında, olup bitenleri öngöremediği bir ortamda bulur. Normal şartlar altında bebekler kı­sa zamanda günlük yaşamın rutinine göre bir öngörü mekanizma­sı geliştirirler. Prematüre bebekler ise doğum sonrası olumlu dene­yimler yerine bir dizi zor deneyimleri yaşamak zorunda kalırlar. Bu süreçte bebeğin küçük bedeni, kendisine yapılan müdahaleleri he­nüz fizyolojik gelişimini tamamlamadığı ve gerekli olgunlukta ol­madığı için bir şok olarak algılar.

Bebeklerde uyku düzeni

Prematüre bebek bir bakıma tüm haklardan yoksun, tamamen etkisiz ve çaresiz bir haldedir. Beslenmesi bile onun istemi dışın­da, tüpler aracılığı ile yapılır. Emme, annenin göğsünü arama de­neyimlerinden yoksundur. O nedenle de uzmanlar, prematüre be­beklere özellikle emme deneyimini yaşamaları, kendilerini yatıştırabilmeleri ve çok güçlü olan emme içgüdülerini doyurabilmeleri için emzik verilmesini önerirler.

Prematüre bebek için annesinin canlı, yumuşak göğsü yerine burnuna, ağzına sokulmuş metaller vardır; üstelik de onu rahatsız eden bu şeyleri el ya da ayağını kullanarak itemez bile. Böyle bir durumda doğal olarak anne babalar da bebekleri gibi kendilerini çaresiz hissederler, ilişki kurabilecekleri, tanışacakları bir bebekle­ri yoktur. Sadece uzaktan izleyip, kaygı duymakla yetinmek zo­runda kalırlar.

Yapılan gözlemler prematüre bebeklerin anne babalan gelince diğer bebeklere oranla daha sık gözlerini açtıklarını göstermektedir. Bebeğin bu zor dönemde anne babası ile arasında fiziksel bağın ol­ması, onların varlığını hissetmesi çok önemlidir. Artık günümüzde bunun önemi her geçen gün daha iyi anlaşıldığından bu merkezler­deki düzenlemeler de buna göre yapılmaktadır.