Altini İslatan Cocuklar

Altını Islatan Çocuklar

Uykusunda altını ıslatan çocuğa karşı nasıl yaklaşmak gerekir? Sorunun çözümü için neler yapılabilir?

İstem dışı idrar kaçırmaya 'enürezis' denilmektedir. İstem dışı id­rar kaçırmalar genellikle gece görüldüğü için 'enürezis nocturna' adını alır. Çocukta idrar kaçırma sorunundan söz edebilmemiz için doktorların genellikle kabul ettikleri alt yaş sınırı kız çocuklarda dört, erkek çocuklarda ise beş yaştır. İdrar kaçırma sorunu genel­likle ergenlik çağlarına doğru kaybolur, yetişkinlik döneminde de­vam etme oranı ise oldukça düşüktür.

İstemsiz olarak ortaya çıkan gece işemelerini iki grupta değer­lendirmek mümkündür. Gece işemeleri sürekli olarak görülüyorsa, çocuğun kuru uyandığı sabahlar nadir ise burada kronik bir gece işemesi problemi söz konusudur. İkinci grupta, gece işeme davra­nışı belirli zaman aralıkları ile ortaya çıkar. Daha çok ikinci grup­taki gece işemelerinin psikolojik kökenli olduğu düşünülür.

Çocuklarda Altını Islatma

Gece işemelerinin sürekli olarak kronik bir şekilde görülmesinin nedeni şeker hastalığı, ürolojik ya da nörolojik hastalıklar olabilir. Mesane kaslarının yeterince gelişmemiş olması, idrar yolları enfek­siyonu ya da çocuğun uykularının çok derin olması gece işemeleri­nin en sık karşılaşılan nedenleri arasındadır. Çocuğun uykusu çok derin olduğunda mesanenin beyne gönderdiği 'dolduğu' mesajının çocuk farkına varamaz. Gece işemelerinin ayrıca kalıtsal olma özelligi de vardır. Genellikle, gece altına kaçıran çocukların yakın akra­balarının da gece işeme sorunu olduğu görülür. Ayrıca dikkat prob­lemi ve özel öğrenme güçlüğü olan çocuklarda gece işemesi proble­minin gotürme oram diğer çocuklara göre daha fazladır.

Gece işemelerinin kronik bir şekilde neredeyse her gece değil de belirli zaman aralıkları ile ortaya çıktığı durumlarda stres faktörü üzerinde durmak gerekir. Okula başlama, kardeşin doğumu ya da aile içindeki boşanma gibi önemli değişimler çocuğun geceleri altı­nı ıslatmasına neden olabilir.
Gece altına kaçırma sorununun hem çocuk hem de aile üzerin­de olumsuz etkileri vardır. Geceleri altını ıslatan çocuk sosyal akti-vitelerden uzaklaşarak içe dönük bir davranış sergileyebilir. Bu du­rum çocuğun özgüvenini ve kendi benlik algısını da olumsuz yön­de etkiler. Ailenin çocuğa karşı tutumu çocuğun sorunu karşısında geliştireceği tavrını büyük ölçüde belirler. Anne babaların, çocukla­rının altını ıslatması ile ilgili olarak geliştirecekleri olumsuz duygu ve düşüncelerini mümkün olduğunca çocuklarına yansıtmadan an­layışlı ve çocuklarım cesaretlendiren bir yaklaşım içinde olmaları, çocuklarının da bu sorunla başa çıkmalarına yardım eder.

Çocukları gece altını ıslatan aileler öncelikli olarak konunun uzmanı bir doktora giderek olası tüm fiziksel nedenleri gözden ge­çirmeli, çocuklarının fiziksel bir probleminin olmadığından emin olmalıdırlar.

Çocuklar büyüdükçe, bir taraftan kasları gelişirken bir taraftan da mesane kapasiteleri artar. Çocuklar büyüdükçe uykuları da da­ha az derin olacağından mesane dolduğunda beyne gönderdiği dolduğu mesajını da fark edebilirler. Gece işemelerinin tedavisine yönelik ilaç tedavisinin yanı sıra bazı davranışçı tedaviler oldukça çabuk sonuç vermektedirler. Uygulanan davranışçı yöntemlerden biri, çocuğun gün içinde çişini başlangıçta birkaç dakika, son­rasında daha fazla tutmasıdır. Bu yöntemle hem çocuğun mesane kasları güçlenecek, hem de mesanenin kapasitesi artacaktır. Anne babaların çocuklarını gece boyunca düzenli aralıklarla tuvalete kaldırmaları çocuğun zaman içinde gece kendi başına tuvalete kalkmayı öğrenmesine yardım eder. Yaygın olarak kullanılan araştırmalarla da başarısı kanıtlanan bir başka yöntem, 'alarm ya­tağı' yöntemidir. Bu yöntemde çocuk altına kaçırmaya başladığın­da alarm devreye girerek çocuğu uyandırır ve çocuğun tuvalet için kalkmasını sağlar. Böylece de zaman içinde beyin, mesanenin do­lu olduğu mesajına karşı daha duyarlı olmaya başlar. Elbette aile hangi yöntemi seçerse seçsin yöntemin başarısında etkili olacak en önemli unsur, anne babanın çocuğuyla kuracağı ilişkinin nite­liği ve çocuğuna karşı anlayışlı olmasıdır.

Kardiyojenik Sok Genel Bilgileri

Kardiyojenik Şok Hakkında Bilgiler

Kardiyojenik şok, yeterli doku per-füzyonunu sürdürmek için gerekli olan kalp debisini sağlamada yetersiz kal­ması sonucu ortaya çıkar. Kalbin pom­palama gücünü azaltıp, kalp debisinin düşmesine neden olan hastalıklar kardi­yojenik şoka yol açabilirler. Başlıca ne­denleri şunlardır;

miyokard enfarktüsü
tansiyon pnömotoraks
kalp kapak veya septum hasarları
kardiyomiyopati
miyokard kontüzyonu
aritmiler
perikard tamponadı

Kardiyojenik şokun semptom ve bulguları aynı hipovolemik şoktakilere benzer. Burada da organizmanın amacı; sempatoadrenal kompansatuar meka­nizmalar ile doku perfüzyonunu sağla­maya yöneliktir. Kalbin pompalama fonksiyonunun bozulması sonucu hızla hipotansiyon, oligüri, splanknik kan akımında ve serebral perfüzyonda azal­ma görülür. Kardiyojenik şok 3 döneme ayrılır:

Evre I: Hipotansiyonun kompanse edildiği dönemdir. Düşmüş kalp debisi ve hipotansiyon sonrası kompansatuar mekanizmalar devreye girer. Kan basın­cı normale döndürülerek doku kan akı­mı normal seviyelere getirilir. Bu ref­leksler arteriyel baroreseptörler aracılı­ğıyla olur, sistemik vasküler direnç ar­tar.

Evre II: Hipotansiyonun kompanse edilemediği dönemdir. Kalp debisi, va-zokonstriksiyon ile kan basıncını de­vam ettirmeye yetmeyecek seviyeye dü­şer. Bunu takiben kan basıncı ve doku perfüzyonu da düşer.

Evre III: îrreversibl şok dönemidir. Kan akımındaki azalma iskemik medi-yatörleri aktive eder. Membran hasarı meydana gelir ve bu iskemiyi daha da artırır. Sonuçta miyokard ve periferik dokular geri dönülemez seviyede hasar-lanır.

Klinik

Kardiyojenik şok akut bir olay sonu­cu ortaya çıktığında (örn; miyokard en­farktüsü) ilk bulgu ağrı olabilir. Ancak neden başka bir patoloji ise semptomlar daha sessiz kalabilirler.

Fizik muayenede altta yatan hastalı­ğa ve azalmış kalp debisine ait bulgular saptanır. Sistolojik kan basıncı 90 mmHg'dan düşüktür. Başlangıç fazında kalp atım hızı aşırı derecede artmış ola­bilirken, dekompanzasyon fazına gelin­diğinde genellikle bradikardi gelişir.

Perifere bakıldığında, yetersiz per-füzyonun sonucu olarak ekstremiteler soğuktur.
Normal sağ ventrikülü olan bir has­tada akciğerlerde oskültasyon ile railer duyulabilir. Kalp muayenesinde tipik olarak 3. kalp sesi duyulur. Eğer kalp kapak hastalığı varsa bu kapağa ait üfü-rüm duyulması da klasik bir bulgudur.

Kardiyojenik şok, eğer akut miyo­kard infarktüsü sonucu meydana gelmiş ise miyokard enzimlerinin yükseldiği saptanır. Eğer şok uzar, doku perfüzyo-nu uzun süre yeterli olmazsa serum lak-tat seviyesi artar.

Çekilen göğüs röntgenogramında akciğer ödemiyle uyumlu görünüm olur.
Ekokardiyografi, kalp kapak ve ventrikül fonksiyonlarını değerlendir­mek, olası bir perikardiyal tamponadı saptamak için yararlıdır.

Pulmoner arter kataterinin yerleşti­rilmesinden sonra, santral venöz basın­cın ve pulmoner kapiller wedge basıncı­nın yükselmiş olduğu saptanır. Artmış santral venöz basınç, periferde boyun yenlerinde dolgunluk şeklinde görülür.

Tedavi

Başlangıç tedavisi olarak, devamlı ekektrokardiyografik monitörizasyon yapılmalı, varsa ağrı giderilmeli, sedas-yon sağlanmalı ve oksijen desteğinde bulunulmalıdır. Kardiyojenik şok düşü­nülen bir hastada ilk yapılması gereken­lerden biri tanı ve tedavi sırasında yol gösterici rol oynayan invaziv hemodi-namik monitörizasyon yapılmasıdır. Bu işlem için pulmoner arter kateteri yer­leştirilir. Bu kateter ile santral venöz basınç, pulmoner arter basıncı, pulmo­ner kapiller wedge basıncı, kalp debisi ölçülebilir. Hastanın aldığı-çıkardığı sı­vılar önemli olduğundan idrar çıkışının devamlı takibi amacıyla idrar sondası yerleştirilmelidir.

Kardiyojenik şok, ventrikül perfor­mansında ve miyokardiyal metaboliz­mada bir azalma sonucunda olduğu için tedavi yaklaşımı da buna göre olur.

Miyokard infarktüsüne bağlı kardi­yojenik şokta, arter basıncındaki az miktarda düşme bile kalbin kontraksi-yon gücünü azaltır. Burada amaç, hipo­tansiyonu önlemek ve infarkt bölgesini hızla kontrol altına almaktır. Kalp hızı, kan basıncı ve kontraktilitedeki değişik­likler sonucu dokuya oksijen sunumu ile dokunun oksijen tüketimi arasında bir uyumsuzluk olduğunda miyokard-daki infarkt bölgesinin boyutu artabilir. Eğer tedavi infarktüs sonrası ilk 3 saat içinde başlarsa, kardiyojenik şok mey­dana gelme insidansı % 4 iken, tedavide gecikilirse bu oran %13'e çıkmaktadır.

Yapılan arter kan gazı incelemelerin­de; hastanın hipoksemisinin olduğu saptanırsa, endotrakeal entübasyon ya­pılarak oksijen ve gerekirse mekanik ventilasyon desteğine başlanmalıdır.

Kardiyojenik şokta genellikle miyo­kard fonksiyonlarını desteklemek için çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Dobuta-min ve dopamin en çok kullanılan va-zoaktif ilaçlardır. Periferik vazokons-trüksiyon ve kalp kasının kasılma yete­neğini artırırlar. Arteriyel kan basıncını normal seviyelere getirip, kalp debisini yükseltirler. Digoksin, noradrenalin, izoproterenol de kardiyojenik şok ve kalp yetmezliğinde kullanılmakta olan ilaçlardır.

Bazen kardiyojenik şoktaki hastanın arteriyel kan basıncı yüksek ancak kalp debisi düşük olabilir. Bunun içinde en çok sodyum nitroprus-sid kullanılmaktadır. Sodyum nitroprus-sid, esas olarak arterlerde dilatasyon ya­par ve sistemik damar direncini düşü­rür. Uzun süreli infüzyonlarında ilaca karşı direnç ve siyanid toksisitesi geli­şebilir.

Farmakolojik destek yetersiz kaldı­ğında, mekanik olarak kalp desteklene­bilir. Femoral arterden girilerek aorta içine yerleştirilen intraaortik balon pompası, kalp atışı ile senkronize ola­rak iner ve şişer. Balon kalbin yükünü azaltır, kalp debisini artırır. Diyastolik arter basıncının yükselmesini sağlaya­rak, koroner arterlerden miyokardın perfüzyonunu da artırır.

Kardiyojenik şoka neden olan pato­loji eğer pnömotoraks, kalp tamponadı gibi bir durumsa, tedavide cerrahi giri­şim yapılmalıdır.

Hemorajik Sok Tedavisi

Hemorajik Şok Tedavisi

Sıvı, kan ve vazoaktif ilaçlar kullanılmaktadır.

Sıvı Tedavisi

Hızlı sıvı replasmanı hipovolemik şok tedavisinin temel taşıdır. Sıvılar, de-fisiti yerine koyacak şekilde ve hızda infıize edilmelidir. Genç hastalarda hızlı sıvı replasmanı rahatlıkla tolere edilebi­lirken, yaşlılarda tolerans azaldığından hızla akciğer ödemi gelişebilir. Bu ne­denle daha yavaş ve dikkatli infüzyon yapılmalıdır.

Sıvı tedavisinde kristalloid mi yoksa kolloid mi kullanılacağı tartışması yıl­lardır sürmektedir. Verilecek sıvının ne olacağı ve ne şekilde verileceği hastaya ve kaybına göre değişir. Ayrıca infüz­yon sırasında hematokrit değeri ve se­rum elektrolitleri sık sık kontrol edilir.

1. Kristalloidler: Serum fizyolojik, ringer laktat gibi solüsyonlar kullanıl­makla beraber çok hızlı verildiklerinde akciğer ödemine yol açarlar. Bu sıvılar eksik olan miktarın yaklaşık 3-4 katı miktarda verilmelidirler. Kristalloidler vücut sıvısıyla aynı özellikte oldukla-
rından damar içinden damar dışı bölge­lere hızla yayılırlar. Bu nedenle inftiz-yondan yaklaşık 30 dakika sonra bir kısmı damar dışı bölgeye çıkmıştır. 2 saat içinde de verilen volümün ancak %20'si damar içinde kalmaktadır.

2. Kolloidler: Molekül ağırlığı yüksek sıvılardır. Damar içi ve damar dışı arasındaki bariyer bu moleküllerin geçişine kısmen izin verir. Bu nedenle kolloidler, kristalloidlere göre daha uzun süre damar yatağında kalırlar ve daha küçük miktarları bile dolaşan kan volümünü yeniden sağlamak için yeter­lidir. Yine bu sıvılar onkotik basınçları­nın daha fazla olması nedeniyle damar dışından damar içine sıvı çekerler. Kol-loidleri kısaca özetleyecek olursak;

a. Albümin: Sık kullanılan bir kollo-iddir. Damar içine verildiğinde kan hac­mini etkili şekilde artırır. Damar dışı bölgeye daha az geçer. Ancak oldukça pahalıdır.

b. Hidroksietil nişasta (HES): Sen­tetik ve pahalı bir sıvıdır. Pıhtılaşma mekanizmalarını olumsuz yönde etkile­diğinden 2000 ml'den fazla verilmesi önerilmemektedir.

c. Dekstranlar: Dekstran 70 (mole­küllerin %90'ı 25000-125000 molekül ağırlığında), Dekstran 40 (%90'ı 10000-80000 molekül ağırlığında) kullanıl­maktadır. Her ikisi de volüm genişle­mesi sağlar. Dekstran 70'in yarılanma ömrü birkaç gün iken Dekstran 40 daha hızlı plazmadan temizlenir. Bu sıvıların kullanımı sırasında böbrek yetmezliği, kanama, anafilaksi gibi komplikasyon-ların görülme olasılığı mevcuttur. Bir defada 1000 ml'den fazla kullanılma­malıdırlar.

d. Jelatinler: Sentetik plazma geniş-leticisidirler. Bu sıvının da infüzyonu sırasında anafilaktoid reaksiyon görüle­bilir. Sıvı resüstasyonunda yaygın ola­rak kullanılırlar.

e. Taze donmuş plazma: Resüsitas-yonda kullanılabilen başka bir kolloid-dir. Doğal olarak bulunan tüm immün-globülinleri ve trombosit dışındaki pıh­tılaşma faktörlerini içerir. Ancak tüm kan ürünleri gibi hepatit, AİDS (Edinil­miş İmmun Yetmezlik Sendromu) gibi hastalıkların taşınma riski vardır.

Kan Replasmanı

Kanamadan dolayı hipovolemik şo­ka giren hastada verilecek en iyi sıvı, kaybettiği kadar kandır. Kan verilmesi sırasında hasta kanı ile verilecek kanın uygunluğuna iyice bakılmalıdır. Çok zor durumda kalındığında, hastanın kan grubuna uygun kan bulunamazsa, 0 Rh (-) kan da verilebilir.

Vazoaktif İlaçlar

Hastanın yaşaması için ilk olarak, neden olan problem çözülmelidir. Ön­celikle gereken sıvılar yerine konmalı­dır. Yapılan sıvı tedavisine rağmen, ba­zen hemodinamik destek için bu ajan­lara ihtiyaç duyulabilir. Burada da ge­reksinimin nedeni, bazen hastanın kendi sempatik sisteminin yeterince etkili ola­mamasıdır. Bu durumda dışardan destek için katekolaminler verilebilir.

Latency Nedir Latency Donemi

Latency Nedir

'Latency' döneminde geliştirilen savunma mekanizmaları

İyi ve kötüyü, siyah ve beyaz olarak kesin bir şekilde ayır­ma eğilimindedirler Sözgelimi bir kişi, öneri ya da düşün­ce ya çok iyidir, ya da çok kötü. Bu donemde çocukların özellikle karşı cinsten olanları kesin bir şekilde dışlayıp aşağıladıklarına eminim tanık olmayanınız yoktur. Erkek çocukları kızlardan, kız çocukları da erkeklerden yaka silkerler. Ayrıca da kendilerinden olanlar ve olmayanlar ayı­rımı yaparlar.

Obsesif tutumları vardır. Dürtüler bastırıldığı için yaşamla­rındaki sıkı kontrolü obsesyona varabilen davranışları ile sağlarlar. Dönem çocuklarının obsesif tutumlarını, onların bir şeyleri toplamaya, biriktirmeye olan düşkünlüklerinde de görebiliriz. Her yıl beraberinde yeni bir oyuncak türü, kart ya da benzeri bir şeye düşkünlüğü getirir. Çocuk ken­disini o ürüne sahip olması adeta zorunluymuş gibi hisse­der. Bunun farkında olan firmalar da çocukların bu özel­liklerini kötüye kullanarak piyasaya her yıl yeni, değişik değişik ürünler sunarlar.

Negatif deneyim ve duyguları bastırırlar. Yukarıda sözünü ettiğim kontrolü sürdürebilmek için olumsuz duyguları bi­linçten uzaklaştırırlar. Dolayısıyla da bir ergende ya da 2-3 yaş dönemi çocuğunda görülen duyguların çok güçlü bir şekilde bilince taşınıp kimi kere isyanlara varan boyutlar­da yaşanması söz konusu değildir.

Geliştirilen savunma mekanizmalarından ötürü ilkokul çağı ço­cuğu dünyayı basite indirgeyerek algılar. Onun yaşamında küçük çocuklarda ve ergenlerde olan uç duygulara ve çatışmalara yer yoktur. Öğrenme açısından baktığımızda ise bu savunma meka nizmaları bilginin depolanmasına yardımcı olurlar. Bu dönemde çocuklar okumayı, yazmayı ve matematiğin basit kurallarını öğre­nirler. Ancak buradaki öğrenme somut bir öğrenmedir. Bilginin yalnızca depolanması söz konusudur.

İlkokula başlayan çocuk anaokulundan farklı olarak ailenin dışı­na çıkarak ilişki kurmaya ve arkadaşlarını yaşamına almaya başlar. Ortak bir ilgi ya da hobi sayesinde arkadaşlıklar kurulur.

Özellikle erkek çocuklar arasında futbolcu kartlarını değiştirmek oldukça yay­gın bir oyundur. Aslında bu oyun çocukların arkadaşlığın, pazarlık etmenin, ticaretin kurallarını deneyimledikleri arenadır. Yine bu dö­nemde evden uzaklaşmak istemenin ilk belirtileri görülür. Bu ne­denle de genellikle çocukların yazdığı öykülerde ailenin yerini ak­ranlar alır. Hatta öyle bir dünya kurgularlar ki oraya anne babaların girmesi yasaktır. Ancak bu yaklaşımları aslında onların kimi zaman bebeksiliğe varan kırüganlıklarıyla çelişir. Okul ve aile yaşamını ayırmada da aynı nedenle zorlanırlar. Öğretmenlerine yanlışlıkla an­ne diye seslenmeleri de bu yüzdendir.

Tabii her çocuk 'latency' dönemini sorunsuz olarak mutlu geçi­rebilmesi için gerekli olan çevresel, ailevi koşullara sahip değildir. Böyle durumlarda okullar çocukların hayatında en azından belli bir süre için bile olsa normal bir düzeni sağlamaları bakımından çok önemlidirler.

Lokal Anestezi Yan Etkileri

Lokal Anestezi Komplikasyonları

Genellikle sistemik absorbsiyon nedeniyle oluşur.

A. SSS komplikasyonları: Total spinal anestezi, bulantı, kusma, öfori, huzursuzluk, anksiyete, de-zoryantasyon ile kendini gösterir.

B. Kardiyovasküler komplikas­yonlar: Hipotansiyon, lumbosak­ral sempatik sinirlerin blokajı so­nucu bacaklarda vazodilatasyon oluşması ile meydana gelir. Blok­tan önce sıvı yüklemesi bu soru­nu azaltır. Efedrin ile tedavi edi­lir. Bradikardi ve arrest iv enjek­siyon sonrasında görülebilir.

Lokal Anestezi Yan Etkileri

C. Nörotoksisite: Çok nadirdir. Ka­uda ekuina sendromu olarak ad­landırılır. Sinir köklerinin toksik konsantrasyonda hiperbarik lokal anestezik maddeye maruz kalma­sıyla ilgili olduğu düşünülmekte­dir. Kısa zaman aralıklarında tek­rarlayan dozlarda spinal bölgeye enjeksiyonların yapıldığı mikro-kateterlerle birlikte görülmüştür. İntratekal kateterlerin ucunun sakral bölgede kalması ve hiper­barik lokal anestezik maddenin burada göllenmesi riski artır­maktadır.

D. Opioidlerle ilgili: Bulantı, kus­ma, kaşıntı, herpes reaktivasyo-nu, üriner retansiyon görülebilir.

Doğal olarak anesteziye, cerrahi bir işlem için gerek duyulmakta­dır. Peroperatif dönemdeki mor-bidite ve mortaliteyi etkileyen 3 faktör arasında hastanın preope-ratif durumu, cerrahi işlemin sü­resi ve anestezi vardır. Amerikan Anesteziyoloji Derneğinin (ASA) risk sınıflandırma sistemi, has­tanın preoperatif durumunu belir­leyerek operasyon ve anestezi sırasındaki durumunu da gösterir (Bkz. Bölüm 6). Operasyondan önce bilinen bazı fak­törler de komplikasyon oranını etkiler. Bunlar arasında:

Fiziksel durumun zayıflığı
Kalple ilgili problemler
Yaş (6 aylıktan küçük ve 70 ya­şından büyük)
Anestezi ve operasyon süresi
Vital organların operasyonu
Acil operasyonlar
Kompleks operasyonlar
Psikolojik depresyon ve endişe Operasyon riskini belirleyen en önemli faktörlerden biri de; cerrahi işle­min büyüklüğü, yeri ve operatörün be­cerisidir. Anestezi sırasında meydana gelen olaylar, hastanın preoperatif de­ğerlendirilmesine, kullanılan ilaçlara, kullanılan alet ve cihazlara, insani fak­törlere (hatalara), anestezi prosedürleri­ne bağlıdır.

Kompleks sistemlerde, kritik olayla­rın insan davranışından kaynaklandığı­na inanılır. İnsanlar hata yaparlar. İnsan hataları yanlışlıklar, ufak hatalar ve kusurlar olarak sınıflandırılabilirler.

Yanlışlıklar; bir hareketin planlama safhasında veya bir problemin çözülme­si sırasında görülür. Ya iyi bir kuralın yanlış uygulanması ya da kötü bir kura­lın uygulanması sonucu oluşurlar. Ufak hatalar ve kusurlar; bir işi yerine getirme safhasında yapılan hatalar­dır. Ufak hatalar, dikkatle ilgili hata­lardır. Revers ajanlarının yerine kas gevşetici ajanın enjeksiyonu gibi. Ku­surlar, hafıza ile ilgili olanlardır. Plan­lanan hareketleri unutmak (örn; otoma­tik ventilatörü çalıştırmayı unutmak) bunlara örnektir.

Rejyonal Anestezi Komplikasyonlari

Rejyonal Anestezi Komplikasyonlari

Tekniğe Bağlı Komplikasyonlar

A. Menenjit: Aseptik menenjit;

genellikle ilk 24 saat içinde mey­dana gelir ve ateş, ense sertliği, fotofobi görülür. Beyin omurilik sıvısının (BOS) mikroskobik in­celemesinde, polimorfonükleer lökositler bulunur, BOS'nin bak-teriyel kültürlerinde üreme ol­maz. Sadece semptomatik tedavi yeterlidir ve genellikle birkaç gün içinde iyileşir. Bakteriyel menenjitte en yaygın görülen mikroorganizmalar; stafilokok aureus, stafilokok epidermidis, koliform türler, psödomonas tür­leridir. BOS incelemesinde bol lökosit, azalmış glukoz, artmış protein bulunur. Uygulamadan 24-48 saat sonra ortaya çıkar.

B. Hematom: Epidural blokla 150000'de 1 olguda, spinal blokla 220000'de 1 olguda meydana gelir. Subaraknoid, subdural ve epidural aralıklarda kanama ve kanın birikmesi sonucu oluşur. Travma olmadan spontan olarak da meydana gelebilir. Klasjk di-yagnostik semptomu 24saatjçin-de, şiddetli bel ağrısından sonra alt ekstremitelerdeki güçsüzlük­tür. Bu bulgular 4 gün sonrasına kadar gecikebilir. Tanı konduktan sonra 8 saat içinde cerrahi giri-şimle dekompresyon uyguIanmalıdır.

C. Epidural abse: İnsidansı epidu­ral hematom gibidir. Epidural aralığa bakteriyemik kanın gel­mesiyle oluştuğu düşünülmekte­dir. Sırt ve radiküler ağrıya neden olur. Ardından iskemi ve motor fonksiyon kaybı meydana gelir. İntravenöz antibiyotiklerle agre-siv tedavi uygulanmalıdır. Erken cerrahi müdahale gereklidir.

D. Nörolojik hasar: Yer kaplayan lezyon olmasa da spinal ve epi­dural anestezi sonrasında nörolo­jik hasar oluşabilir. 2000'de 1 ol­guda kalıcı lumbar-sakral radikü-lopati, 1000'de 1 olguda da geçi­ci, sübjektif ve izole sensoryel defîsit meydana gelebilir. Spinal kord, kauda ekuina veya spinal sinir kökleri iğne ya da kateterlerle travmatize edilebilir ve lo­kal anestezik madde enjekte edi­lebilir. Parestezi olması bir risk faktörüdür. Rezolüsyon 4 aydan uzun bir sürede görülebilir.

Kronik adeziv araknoidit: Komplikasyonlann en önemlisi-dir. Kauda ekuina sendromu ile so­nuçlanan kron'k adeziv araknoi-dite, bakteri, direkt kord travma­sı, distile su, kan, iskemi, konta-minantlar, direkt lokal anestezik toksisitesi, lokal anestezik koru­yucuları, kazayla nöral toksinle­rin enjeksiyonu yol açabilir. Travmanın derecesine göre me-ningeal reaksiyon, proliferasyon ve fıbrozise ilerleyebilir. Kronik dönem araknoidit olarak tanımla­nır. Anestezi uygulaması ile bul­guların ortaya çıkması arasında birkaç günden birkaç aya kadar değişen süre geçebilir. Bu zaman dilimi 1 yıldan fazla ise anestezi ile bağlantısı şüphelidir. Klinik bulgular aşamalıdır; ağrı, pareste­zi, duyu kaybı, motor güçsüzlük, paraliziye kadar ilerler. En çok medulla spinalisin lumbosakral bölgesi etkilenir, perineal duyu azalması, alt ekstremitede motor fonksiyon bozukluğu ve barsak-mesane fonksiyonlarında bozul-ma ile görülen tabloya kauda ekuina sehdrömü denmektedir.

G. Sırt ağrısı: İğne ile intraspinöz ligamanların travmatize olması ve paraspinöz kasların spazmı nedeniyle olabilir. Zor gerçekleş­tirilen ve çok denenen bloklarda daha sık rastlanır. Genellikle orta derecede ağrılıdır ve 2 haftaya kadar uzayabilir.

Hipovolemik Sok Hakkinda Bilgiler

Hipovolemik Şok Hakkında Bilgiler

Hipovolemik şok; hipoperfüzyon bulguları olan bir hastada ilk düşünülen şok tipidir. Hipovolemi etyolojisine gö­re hemorajik ve nonhemorajik şok ola­rak ikiye ayrılır.

Hemorajik şok, damar dışına olan kan kaybı sonucu ortaya çıkar. Damar dışına kanama; travma sonrası intraab-dominal kanama (aort anevrizması, da­lak, karaciğer rüptürü), intratorasik (ak­ciğer, kalp, aorta veya vena kava gibi büyük damarların yaralanması sonucu olan kanamalar) veya yumuşak doku kanamaları, ameliyatlar sırasındaki cer­rahi kanama, gebelikte veya gebelik sonrası dönemdeki vajinal kanamalar (plasenta previa, ablatio plesenta, uterus rüptürü), gastrointestinal sistem kana­maları (mide-duedonum ülser kanama­sı), plevral bölgeye veya peritoneal ka-viteye yerleştirilen tıbbi drenaj kateter-lerinden büyük volümde kan kaybı so­nucu görülebilir.

Nonhemorajik hipovolemik şok ise; hem total vücut sıvı volümünün kaybı hem de intravasküler kompartmandan ekstravasküler kompartmana sıvı kaybı ile olabilir. Fazla miktarda volüm kaybı, kompanze edilmemiş gastrointestinal sistem kayıpları (yüksek drenajlı fistül-ler, uzamış kusma veya nazogastrik tüp­ten aspirasyonla olan sıvı kayıpları), fazla miktarda idrar kaybı (Diyabetes mellituslu hastalarda ketoasidoz koma­sı veya Diyabetes insipitus tablosunda­ki hastalardaki aşırı idrar çıkarımı), ter­leme ve yüksek ateş ile sıvı kaybı, açık vücut kavitesinde (toraks ve abdomen) yapılan uzun süreli cerrahi girişimler veya yanık, pankreatit, ince barsak obs-trüksiyonu sonucu damarlardan serum veya sıvının damar dışına ve üçüncü boşluğa geçişi sonucu olur.

Hipovolemik şok, dolaşan volüm kaybının derecesine göre 4 sınıfa ayrılır. Burada dikkate alınması ge­reken, herhangi bir klinik bulgu olmasa bile anlamlı miktarda kan volümünün kaybedilmiş olabileceğidir.

Şoka giren hastadaki bulguları de­ğerlendirebilmek, yapılan tedaviden ne derecede yararlandığını anlayabilmek ve prognozu tayin edebilmek için şok fizyopatolojisinin iyi bilinmesi gerekli­dir. Damar yatağını dolduran kan veya hücreler arası sıvının kaybı sonucu vo­lüm kaybedildikçe, kardiyak debiyi ve kan basıncını korumak için kardiyovas-küler sistem koruyucu mekanizmaları devreye girer. Kardiyovasküler sistem­de sempatik sinir sistemi aracılığıyla iki temel cevap gelişir. Bunlar, kalp hızında ve periferik vazokonstrüksiyonda art­madır. Şokta organizmanın ilk amacı, arter sisteminde azalmış olan volümti yerine koymak ve hayati önemi olan kalp ile beyne yeterli kanı göndermek­tir. Arter sistemini dolduran kan hacmi azaldığında torasik aorta çeperindeki baroreseptörler ve glomus karotikum-daki pressöreseptörler uyarılır. Barore­septörler, hipofiz arka lobundan antidi-üretik hormon (ADH)'un yapımını ve salgılanmasını uyarır. ADH'da suyun distal renal tubuluslardan reabsorbsiyo-nunu artırarak daha fazla suyun orga­nizma içinde kalmasını sağlar. Pressöre­septörler ise, böbrek üstü medullasını uyararak kana katekolaminlerin (adre­nalin ve noradrenalin) salınımına neden olurlar. Katekolaminler, kalp kasının kasılma yeteneğini ve kalbin atım sayı­sını artırırak kalp debisinin artmasını sağlarlar. Aynı zamanda koroner ve se-rebral damarlardaki direnci de düşür­düklerinden, bu organların daha çok kan almalarını sağlarlar. Katekola­minler, organizmadaki kalp ve beyin dokusu dışındaki bütün arteriyollerde daralma yapar. Bunun sonucu olarak da arteriyel kan basıncı artar.
Hipovolemik şoka böbreğin cevabı dramatiktir. Hipovolemik şokta böbreğe gelen kan akımı hızla azalır. Kan akı-mındaki bu azalma ile glomerüler filt-rasyon basıncı, filtrasyon için gereken seviyelerin altına iner. Böbrek yüksek metabolik hıza sahiptir ve metabolizma­sını sürdürebilmesi için belirli bir kan akımına ihtiyaç duyar. Bu nedenle uzun süre devam eden bir hipotansiyon duru­munda böbrek tubullerinde nekroz mey­dana gelir. Aynı zamanda böbreğe gelen kan akımı azalınca, sempatik sistem uyarılır ve böbrekten renin salgılanır. Renin, anjiotensinojen Il'yi kuvvetli bir vazokonstrüktör olan anjiotensin H'ye dönüştürür. Anjiotensin II ile arteriyol-lerdeki daralma daha da artar. Anjioten­sin II ayrıca aldosteron ve ADH şahm­ını ile renal prostaglandin üretimini uyarır. Bunların sonucunda, dolaşımda­ki volüm eksikliğini replase etmek için tuz ve suyun tubuler reabsorbsiyonu ar­tar, glomerüler filtrasyon hızı dolayısıy­la idrar miktarı azalır. Vücut sıvı kaybı azaltılmış olur.

Arteriyollerdeki daralma devam e-derse, daralma sonucu kan akımının ya-vaşlamasıyla eritrositler birbirine yapış­maya başlar ve damar içinde yaygın pıhtılar oluşur. Yaygın damar içi pıhtı­laşmanın hakim olması ile ince arterler ile beslenen bölgelere kan akımı durur. Bu bölgelere gidemeyen kan, açılan ar-teriyo-venöz santiar ile hücrelere ulaş­madan doğrudan venöz dolaşıma karı­şır. Yaşamak için gerekli oksijen ve be­sin maddelerini kandan alan hücre, gelen kan akımının kesilmesini takiben yaşamını devam ettirme çabasına girer. Bu amaçla önceden depoladığı enerjiyi kullanır. Depolanmış enerji çok kısa sü­rede tükenir. Normal şartlarda hücre içi olaylarda oksijen kullanılır. Eğer kan akımının kesilmesiyle hücreye oksijen gelişi yoksa bu kez oksijensiz metabo­lizmalar devreye girer. Bu mekanizma­ların enerji elde etmek ve hücre faali­yetlerini sürdürmek için çalışması sonucu hücre içinde asit ürünlerin sevi­yesi artmaya başlar. Oluşan bu asitler ile damar içi pıhtı oluşumu daha da artar. Aynı zamanda ortamda asit ürün­ler arttığından kanda asidoz meydana gelir. Kan pH'sı düşmeye başlar.

Orga­nizma solunum yoluyla C02 atılımını artırarak asidozu azaltmaya çalışır (has­tanın solunum sayısı ve derinliği artar). Solunumun da devreye girmesi sonucu solunumsal alkaloz eklenir. Tüm bunla­rın sonunda, olaylar artık yardım edil­mesi ve geri dönülmesi mümkün olma­yan bir noktaya varır, hücre ve dolayı­sıyla organizmanın yaşamı sona erer.

Klinik

Hipovoleminin başlaması ile doku­nun ölümü arasında yer alan fizyopato-lojik değişikliklerin her safhası klinik ve laboratuar yöntemlerle ortaya kona­bilir. Olayın başlangıcında arteriyel kan basıncında hafif düşme olur. Pressöre-septörlerin uyarılıp, sempatoadrenal ak-tivitenin artması ile katekolaminler sal­gılanır ve düşmüş olan kan basıncı normal seviyeye getirilir. Özellikle kardi-yovasküler sistemi sağlam olan gençler­de arter kan basıncı uzun süre normal sınırlarda kalabilir. Yaşlı ve atero-sklerozlu hastalarda ise hipotansiyon daha belirgindir. Nabız sayısı ile kesin bir kanıya varmak ise oldukça güçtür. Başlangıçta yüksek olabilen nabız sayı­sı, katekolaminlerin kalp üzerine etki­leri ile kalp atım hacmini artırmaları so­nucu normal sınırlara dönebilir. Hipo-volemi artık geri dönülmez aşamaya geldiğinde ise bradikardi gelişir.

Ortostatik kan basıncı testi, hipovo-lemik şok tanısında yardımcıdır. Nor­malde sağlıklı bir kişi supin pozisyon­dan oturur pozisyona getirildiğinde kan basıncında 10 mmHg'dan daha az bir düşüş meydana gelir. Ancak hipovolemi varlığında kan basıncı 10 mmHg'dan daha fazla düşer ve basınç kısa süre içinde normal değerlerine dönemez. Oturtma testi (Tilt testi) olarak da bilinen bu test şüpheli durumlarda mutlaka uygulanmalıdır.

Hipovolemik şoktaki hastada sapta­nan fizik bulgular, santral sinir sistemi­nin uyarılması sonucu ter bezlerinin ak-tivasyonu ve periferal hipoperfüzyon-dan kaynaklanır. Katekolaminler önce­likle deri ve kasların arteriyollerini etki­lediğinden hastanın derisi solgun ve soğuktur. Sempatik sistemin uyarılma­sının ter bezlerine etkisi ile terleme ve deride ıslak bir görünüm, pupillalara etkisi ile ise midriyazis ortaya çıkar.

Hastaların İzlenmesi ve Değerlendirilmesi

Hipovolemik şokta tedavinin ana amacı; şoka sebep olan olayın ortadan kaldırılması, dolaşan kan hacminin ye­terli düzeye getirilmesi ve hücre düze­yinde etkili bir dolaşımın sağlanmasıdır. Dolaşan kan hacmi ve hücre seviyesin­deki dolaşım yetersizliği ya da yeterlili­ği ancak çeşitli parametrelerin devamlı olarak kontrol edilmesi ile anlaşılabilir. Bu amaçla şokta takip edilmesi gereken parametreler şunlardır:

nabız sayısı
saatlik idrar miktarı
arteriyel kan basıncı
kandaki oksijen ve karbondioksit parsiyel basınçları
hematokrit
kan pH'sı
eritrosit sayısı
kan laktik asit düzeyi
hemoglobin düzeyi
kan pirüvik asit düzeyi
santral venöz basınç
kalp debisi

Bu parametrelerin kısa aralıklarla öl­çülmesi hem hastanın içinde bulunduğu durum hem de tedavinin etkinliği hak­kında bilgi verir. Ancak, bütün bu kont­rol yöntemlerini her zaman ve her yerde uygulama imkanı olmayabilir. Böyle durumlarda arteriyel kan basıncı, nabız sayısı, santral venöz basınç ve saatlik idrar miktarı izlenir. Gerekli sıvının ve­rilmesinden sonra arteriyel kan basıncı, nabız sayısı ve santral venöz basınç normal sınırlara gelmeli, saatlik idrar miktarı 30 ml'nin üzerine çıkmalıdır.

Eğer tedaviye rağmen bu parametreler­de düzelme olmuyorsa, şoka neden olan başka etyolojik faktörler düşünülmeli­dir.

Tedavi

Tedavi hipovolemi nedenine göre değişir. Eğer sebep açık bir kanama ve­ya travma ise hasta hızla değerlendiril­meli ve gerekli önlemler alınmalıdır. Öncelikle yapılması gerekenler arasında en önemli işlem, hastanın havayolunu açık tutmaktır. Ağız kan, kusmuk, sek-resyon ya da yabancı cisimler ile dolu ise hemen temizlenmeli, gerekli ise ha­vayolu yerleştirilmeli veya endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. Bazen solu­num desteği için mekanik ventilasyon da gerekebilir.

Damar açıklığını sağlamak ve hızlı sıvı resüsitasyonu yapabilmek için en az iki büyük intravenöz kateter yerleşti­rilmelidir. Hasta ile ilk karşılaşıldığında santral venöz kateter veya pulmoner ar­ter kateteri yerleştirmekle zaman kaybe­dilmemelidir. Öncelikle hastanın damar yolu açıklığını sağlayabilmek için daha kolay yapılabilen periferik damar yolu açılmalıdır. Daha sonra santral ve pul­moner arter kateteri yerleştirilerek has­tanın takibinde kullanılır.

Hastanın değerlendirilmesi sırasında bir yandan da sıvı ve kan kaybı neden­leri araştırılmalıdır. Büyük bir damar yaralanması ve buradan görünen bir ka­nama varsa, turnike konmalı ya da da­mar üzerine tamponlu bası yapılarak en yakın cerrahi merkeze hastanın nakli sağlanmalıdır.

Kanamadan dolayı olan hipovolemik şokta tedavinin özü, kaybı gidermek ve hastanın kaybettiği kanı yerine koy­maktır. Ne kadar kan kaybı söz konusu olduğunu ölçemediğimiz zaman (ameli­yathanede aspiratör veya drenlerin taki­bi dışında), hastanın klinik görünüşü çok önem kazanır. Derinin rengi ve sı­caklığı, nabzın özellikleri, arter basıncı­nın ne kadar değiştiği zaten görülür. Bunların yanında iki esaslı yol gösteri­cimiz vardır; idrar miktarı ve santral ve-nöz basınç. Saatlik idrar miktarı, hasta­nın sıvı durumunu yansıtır. Normal id­rar miktarı 1 mL/kg sa-1'dir. İdrar mik­tarı 0.5 mLkg"'st'''in altına düşmüşse (erişkinde yaklaşık 30 mLsa-1) yetersiz sayılır. Santral venöz basınç, hastanın takibinde önemli olmasına rağmen kan hacmi ile orantılı değildir. Santral ve­nöz basınca bakarak doku perfuzyonu-nun yeterli ya da yetersiz olduğunu an­layamayız. Normalde 10 cmH20 düze­yinde olan bu basınç, hemorajik şokta sıfıra yaklaşır.

Cocuklarda Uyku ve Okul İliskisi

Çocuklarda Uyku ve Okul İliskisi

İlkokula başlamak çocuğun uykularını etkiler mi?

Çocuğun ilkokula başlamadan önce bir anaokulu deneyimi olsa bi­le ilkokula başlama çocuğun hayatında bir başka önemli ve büyük adımdır. Çünkü ilkokula başlamak büyümek, gerçek anlamda okullu olmak anlamına gelir. Bu da beraberinde çocuk için farklı beklentileri doğurur. İlginçtir ki, çocuğun ve çevresindekilerin 'bü­yüme' beklentisinin tam aksine okula başladığı dönemde çocuk aslında yeniden bir bebek kadar kırılgan ve hassastır.

Çocuğun ilkokula başladığında hissettiği korkular, kaybolma duygusu, hiç kimseyi tanımıyor olmasının yarattığı kaygı aslında tüm eğitim yaşamı boyunca her yeni sınıf ya da okula başlandığın­da yeniden yaşanır. Ancak bu türden duyguların en açık ve acıtıcı bir şekilde hissedildiği dönem ilkokul dönemidir. Bu önemli süreç­te çocuğun uyku düzeninin bozulması beklenen bir gelişmedir.

Gizlilik anlamına gelen ve 'latency' adı verilen bu dönem, adın­dan da anlaşılacağı gibi dürtülerin bastırılarak görece bir dengenin hâkim olduğu dönemdir. Böylesi bir denge de öğrenmeyi kolaylaştırır. Erikson (1965) 'latency' dönemini 'endüstri çağı' olarak ad­landırıp kognitif (bilişsel) ve entellektüel kapasitenin önemli ölçü­de 'latency' döneminde geliştiğinden söz eder. Çocuğun öğrenme­sine de izin veren bu bir tür dinginlik hali aslında bu döneme öz­gü olarak geliştirilen savunma mekanizmalarından kaynaklan­maktadır.

Bundan bir süre önce bana sekiz yaşında bir kız çocuğu olan L. okulda konsantre olamadığı, sürekli olarak bilinçli bir şekilde arkadaşlarının saçını çekip, onlara kalem batırarak onları rahatsız ettiği ve konuştuğu için getirilmişti. Anneden eşinin bir süre önce onları terk ettiğini, L.'nin de bu duruma çok kızıp, üzüldüğünü öğ­rendim. L.'yi doğal olarak bu durum çok etkilemiş, sürekli bu du­rumla meşgul olduğu için de derslerine yoğunlaşamaz hale gelmiş­ti. Dolayısıyla da sınıf arkadaşlarının konsantre olmasına engel olması, bilinçdışı olarak arkadaşlarına kendisinin içinde olduğu du­rumunun nasıl bir şey olduğunu deneyimletmiş oluyordu. Kendi­sine acı veren duygular, onu meşgul eden düşünceler de bu yolla ifade bulmuş oluyordu Aldığı psikolojik destek onun duygularının farkına vararak duygularını yapıcı bir şekilde ifade etmesini sağ­ladı. Aile yaşantısının öğrenmenin önüne duygusal bir blok kur­masını önlenmiş oldu.

Bu dönemin dengeli bir şekilde sorunsuz geçirilmesi, arkasın­dan gelecek olan ergenlik döneminin daha az yıkıcı ve daha az çal­kantılı geçmesine olanak verir.

Cocuklarda Parmak Emme

Çocuklarda Parmak Emme

Uyumadan önce çocuklar neden parmak emerler?

Çocukların uykuya dalmak için parmak emmeleri uyumak için ken­di kendilerine geliştirdikleri çok yaygın bir yöntemdir. Parmak em­me davranışı çocuklarda genellikle sıkıldıklarında, televizyon sey­retme gibi bir aktiviteye daldıklarında ya da uyku öncesi görülür.

Parmak emme davranışı çocuklarda çok erken yaşta emme ge­reksinimlerini karşılamak için ortaya çıkar. Parmak emen çocukla­rın hem uykuya dalmaları, hem de uyandıklarında yeniden uykuya dönmeleri parmak emmeyen çocuklara göre daha kolay olur. Yapılan araştırmalar bebeklerin %94'ünün parmak emmeye bir yaşlarına ulaşmadan son verdiklerini göstermektedir. Yine yapılan araştırmalar parmak emme davranışının 4-5 yaşlarından sonra devam etmediği sürece dişler ve tene yapısında kalıcı bir zarar ver­mediğini ortaya koymaktadır.

Parmak emme davranışı çocuğu rahatlatan bir davranıştır. Dav­ranışın en çok, çocuk yorgun olduğunda, sıkıldığında ya da uyu­madan önce ortaya çıkması da bunun en açık göstergesidir.
Parmak emme davranışının uzun süre devam ettiği çocuklarla yapılan bir araştırma bu çocukların ortak özelliklerinin parmak emmeye başladıkları yıllarda anne babaları tarafından sıkça uya­rıldıklarını, hatta aralarında bu nedenden ötürü sorun yaşadıkla­rını göstermektedir. Burada çarpıcı olan, anne babalar istenmeyen davranışı ortadan kaldırmak için çocuklarının üzerlerine gittiklerinde aslında farkında olmadan söz konusu

davranışı pekiştirdikleri gerçeğidir. Anne babaların uygulayacakları baskı, dav-ranısın çocuk tarafından daha çok benimsenmesine neden olur. Anne baba­nın baskı uygulamadığı zamanlarda çocuk davranışı üzerinde da­ha çok kontrol sahibi olur, dolayısıyla da kendisini kontrol etme­si kolay olur.

Çocuk parmağını emdiğinde yapılabilecek en etkili şey, çocu­ğun dikkatini dağıtarak her iki elini de kullanmasını gerektiren bir eylem yaratmaktır. Çocuklar için özellikle diş hekimi ya da dokto­rundan duyacağı, artık büyüdüğü için bu davranışına son verme­si gerektiği uyarısı da pek çok çocuk için etkili olan yöntemlerden­dir. Eğer çocuğun kendisi de bu davranışından rahatsızsa ve o da bu davranışa bir son vermek istiyorsa anne babanın çocuklarını parmak emerken gördüklerinde çocuklarını uyarmaları çocuğun kendisini fark etmesine, davranışı durdurmasına yardım eder. An­cak eğer çocuk davranışı bırakması gerektiğinin bilincinde değilse, anne babasının yapacağı uyarı ve baskılar çocuğu daha da rahat­sız edeceğinden, kendisini rahatlatmak için daha çok emmeye teş­vik edecektir. Anne babaların başvurabilecekleri, bazı çocuklarda oldukça etkili olan yöntem, parmaklara sirke gibi tadı hoş olmayan şeylerin sürümesidir. Böylece yatıştırıcı olan parmak hoş olmayan tadından sonra itici gelecektir.

Erken yaşlarda söz konusu olan parmak emme davranışının her zaman kaygı ya da duygusal bir sorundan kaynaklandığını düşünmemek gerekir. Eğer çocuğun yaşı büyükse, parmak emme davranışının altında duygusal bir problem olabileceğini düşünmek gerekir. Anne babaların çocuklarıyla geçirdikleri zamanı mümkün olduğunca nitelikli geçirmeleri, çocukları ile birlikte olmaktan ke­yif aldıklarının mesajını çocuklarına vermeleri, çokça sarılıp ten te­masının olduğu oyunlar oynamaları çocuğu daha aktif ve duygu­sal olarak da daha rahat yapacaktır.

Hipotermi ve Hipertermi Nedir

Hipotermi ve Hipertermi Nedir, Malign Hipertermi

a. Hipotermi: Hemen hemen anes-tezik maddelerin hepsi termoregülasyo-nu bozar ve hastalan poikilotermik hale sokar. Postoperatif dönemde titreme or­taya çıkar ve total vücut 02 tüketimi %400 artar, C02 oluşumu azalır, C02'e olan solunumsal cevabı baskılar, adre-nerjik cevabı belirgin derecede arttırır, kardiyovasküler sistemi olumsuz yönde etkiler, koagülasyon sistem, yara iyileş­mesi etkilenir ve yara enfeksiyonu riski artar, ilaçların farnıakodinamik ve far-makokinetik özellikleri değişir. Hipo-termiyi önlemek için solutulan gazlar ısıtılabilir ve nemlendirilir, intravenöz sıvılar ısıtılır, hastanın ısı kaybı önlen­meye çalışılır, aktif olarak ısıtılır.

b. Hipertermi:

İatrojenik olabilir
Feokromositoma, tirotoksikoz, Riley-Day sendromu, osteogene-sis imperfekta, santral sinir siste­mi disfonksiyonu ve enfeksiyon ajanları nedeniyle olabilir.
Malign hipertermi, nöroleptik malign sendrom, diğer ilaçların etkisiyle olabilir. Bunların arasın­da malign hiperterminin ayrı yeri vardır. Bazı potent inhalasyon ajanları ve süksinilkolin kullanı­lan, genetik olarak predispozan hastalarda ortaya çıkar. Halotan, izofluran, sevofluran, enfluran gibi potent inhalasyon ajanları, süksinilkolin malign hipertermiyi tetikler. İskelet kaslarında rijidite, miyoglobinüri, tniyoglobinemi, hiperkalemi, hiperkalsemi, asi-doz, hipertermi, taşikardi, taşip-ne, terleme, daha ilerlerse aritmi­ler, miyokard depresyonu, yaygın damariçi pıhtılaşma, arrest mey­dana gelir. Önlenebilmesi için şüpheli hastalarda (kas hastalığı olan veya aile hikayesi olanlar) tetikleyici ajanlar kullanılmamalı ve tedavi için uyanık olmalıdır. Tedavide destek tedavi yanısıra spesifik tedavi dantrolen ile ya­pılır.

c. Yanıklar:

Hipotermi tedavisinde kullanılan sıcak su şişelerinin yol açtığı ya­nıklar
Hipotermi oluşturmak için kulla­nılan buzların neden olduğu ya­nıklar
Pulse oksimetre probuna bağlı bası ve yanıklar

Hasta Pozisyonları İle İlgili Komplikasyonlar ve Hipotermi nedenleri

Operasyonlar sırasında hastanın pozisyonu cerrahlar tarafından, cerrahi işlemi gerçekleştirebilecekleri en uygun ve kolay yol belirlenerek, seçilir. Hasta­nın fizyolojik ve anatomik şartlan ve pozisyonun muhtemel riskleri de göz önüne alınmalıdır. Bu nedenle hastayı korumakla yükümlü anestezistler her detayı dikkatle incelemelidir. En sık uygulanan hasta pozisyonlarını ve fizyolojik etkilerini şu şekilde özetleye­biliriz:

a. Horizontal (supin): Sağ kalp dolum basınçları ve kalp debisi (CO) artar, kalp hızı (KH) ve periferik vaskü-ler rezistans (PVR) azalır, posterior akciğer segmentlerinin perfüzyonu ar­tar, abdomendeki organlar diyafragmayı yukarı doğru iter, fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK) azalır, yaşlılarda
kapanma hacminin altına dahi düşebilir.

b. Trendelenburg (supin): Barore-septörlerin aktive olmasıyla, ÇO, PVR, KH, kan basıncı (KB) genellikle azalır. Abdomendeki organların yer değiş­tirmesi sonucu akciğer kapasitelerinde belirgin düşüşler olur, ventilasyon per-füzyon uygunsuzluğu ve atelektazi ar­tar, regürjitasyon riski artar. Serebral venöz konjesyon nedeniyle intrakrani-yal basınç artar, serebral kan akımı azalır, glokomu olanlarda intraoküler bıasınç artar.

c. Ters trendelenburg (supin): Preload, CO, KB azalır, barorefleksler sempatik tonusu, KH, PVR'ı arttırır. FRK azalır ve spontan solunum daha rahatlar.

d. Litotomi: Bacak damarlarından ototransfüzyon olduğu için dolaşan kan hacmi ve preload artar, bacakların aşağı alınması da tam ters etkiye neden olur, KB ve CO'ya olan etki hastanın hidrasyon durumuna bağlıdır. Vital kapasite azalır, asjpirasyon riski artar

e. Yüzüstü (Pron): Abdominal kaslara olan bası ve ekstremitelerdeki göllenme preload, CO, ve KB'nı azaltabilir, abdomen ve toraksa olan bası total akciğer kompliansını azaltır, solunum işini arttırır, başın aşırı rotasyonu serebral venöz drenajı ve serebral kan akımını azaltır.

Sok ve Sokun Klinik Tedavisi

Şok ve Şokun Tedavisi

Şok, dokuların normal metabolik ihtiyaçlarını karşılayabilmesine yetecek kan akımının sağlanamadığı, pek çok organ sistemini etkileyen sistemik bir bozukluktur.

Başka bir tanıma göre ise; akut siste­mik hipoperfuzyonla (kan akımında azalma) başlayıp, doku hipoksisi ve vi-tal organ disfonksiyonuna yol açan bir sendromdur. Klinik sonucu; hipoperfüz-yonun derecesi, etkilenen organ sistem­lerinin sayısı ve önceden olan organ disfonksiyonlarına bağlı olarak değişir. Şokta, vücudun tüm dokularını etkile­yen yaygın anoksi vardır ve şoka yol açan etken ne olursa olsun, sonunda olan, yaygın doku anoksisi ve bunun sonuçlarıdır.

Klinik Tanı

Şokun erken döneminde, hücresel kan akımının düzeltilmesi ve doku oksijen tüketiminin idame ettirilmesi hedeflenir. Bunun için, şoka neden olan patolojik olayın düzeltilmesi en iyi çözümdür. Şokun erken tanısı bazı fiziksel bulgular ve fizyolojik paramet­relerin ölçümleriyle yapılabilir. Anor­mal derecede düşük sistemik arteriyel kan basıncı, hipoperfüzyonu gösteren bir kanıttır. Bununla beraber, normal kan basıncına sahip kişiler de şok tablosu içinde olabilirler. Bütün bu karışık klinik tablolar içinde klinisyen, hipotansiyon gibi şok bulguları tam gelişmeden şoku tanıyabilmeli ve perfüzyonun kötüleşmesinden doğacak uzamış veya kalıcı organ disfonksiyon-larını önlemek için müdahale etmelidir. Perfüzyon yetersiz hale gelince, baş­langıçta dokuların hepsi aynı derecede etkilenmez. Yaşamsal önemi olan 3 or­gan sistemi, şok belirtilerini meydana getirir. Kalp, beyin ve böbrek fonksi­yonlarında meydana gelen olumsuz de­ğişiklikler gözlenerek şok takip edilir. Şoka bağlı kardiyovasküler disfonksi-yon, hipoperfüzyonun en erken göster­gelerinden biridir. Diğer organ sistem­leri normal görünürken, hastada taşikar-di saptanması anlamlı bir volüm kaybı­nı gösterebilir. Kalp sadece şokun erken dönem tanısında değil, aynı zamanda şokun devamı sırasında da temel bir rol oynar. Sistemik arteriyel hipotansiyon sonucunda azalan koroner perfüzyon, bozulmuş kalp fonksiyonunu daha da kötüleştirip, sol ventrikülün diyastol sonu volümünü ve basıncını artırarak akciğer ödemine yol açar. Akciğerlerde gaz değişimi bozuldukça, arteriyel hipoksemi ile doku hipoksisi daha da belirginleşir. Miyokardiyal hipoksemi-nin sonucunda oluşan ritm bozuklukları kalbin fonksiyonunu daha da bozar ve patolojik olayı hızlandırır. Şok sırasın­da, beyin kan akımının azalması ve şok derecesi ile orantılı olarak şuur bozuk­luğundan komaya kadar giden mental durum değişikliği oluşur. Şokta etkile­nen başlıca 3 organ sisteminden olan böbrek ise, azalan perfüzyonu uzun süre kompanse etmektedir. Arteriyel basınç­taki hafif değişiklikler böbrek tarafın­dan bir süre tolere edilmesine rağmen, renal hipoperfüzyonun artmasıyla glo-merül fıltrasyon hızı düşer. Önceden böbrek yetmezliği olmayan, ancak hi-poperfüzyon riski bulunan bir hastada gelişen oligüri, şokun göstergesi olabi­lir.

Şokun klinik belirtileri ortaya çıkana kadar, vücudun kompanzasyon meka­nizmaları sayesinde santral sinir sistemi ve miyokard gibi organların perfıizyonu uzun süre bozulmadan sürer. Diğer yan­dan, deri ve kaslar gibi daha az hayati önemi olan dokuların perfüzyonu en önce azaldığından, bu organlara ait be­lirtiler önce ortaya çıkar.

Şokun klinik belirtileri şoka neden olan etyolojik faktöre göre de değişir. Şok, etyolojisine göre

çeşitlere ayrılır:
Hipovolemik şok
Kardiyojenik şok
Nörojenik şok
Anaflaktik şok
Septik şok

Genel Anestezi Komplikasyonlari

Genel Anestezi Komplikasyonları ve Yan Etkileri

Solunum Sistemi ile İlgili Olaylar

Solunum sistemiyle ilgili komplikas-yonlar incelendiğinde, olayların çoğun­lukla genç, operasyon nedeni dışında hastalığı olmayan, sağlıklı, acil olma­yan operasyonlar için anestezi alan ol­gularda meydana geldiği görülmüştür.

A. Yetersiz ventilasyon: En fazla hasara neden olan mekanizma olarak karşımıza çıkmaktadır.

a. Makroglossi : Hem yetişkin hem de çocuklarda görülebilir. Oral havayoluna, endotrakeal tüpün (ETT) sıkı tespitine, anjiotensin konverting enzim inhibitörlerinin kullanımına bağlı olabilir. Uza­mış damak yarığı operasyonların­dan sonra meydana gelebilir.

b. Havayolu obstrüksiyonu: Gü­venli bir anestezi için havayolu­nun devamlılığı şarttır. Genel anestezinin herhangi bir safhasın­da görülebilir. ETT'nin kıvrılma­sı, ETT'nin mukus, yabacı cisim, veya kanla tıkanması, ETT'nin ısırılması, ETT'nin balonunun aşırı şişirilmesi nedeniyle meyda­na gelebilir.

c. Diskonneksiyon: ETT'nin anes­tezi sisteminden ayrılması sık karşılaşılan ciddi bir sorundur. Modern anestezi makinalarının hepsinde düşük basınç alarmı vardır ve bu alarm anestezistler tarafından dikkate alınmalıdır.

d. Anestezi devrelerinde kaçak ol­ması: Hava ileten anestezi devre­lerinde kaçak olması hipoventi-lasyona ve inspire edilen gazların dilüe olmasına neden olur. Yeni anestezi makinalarında uyarıcı sistemler vardır ve anestezistler böyle bir durum için uyanık ol­malıdırlar.

e. Lazer yanıkları: Operasyon için lazer kullanılan olgularda görüle­bilir. ETT'nin yanmasına ve dola­yısıyla havayolunun yaralanması­na neden olabilir.

B. Özofagus entübasyonları: Özo-fagusun entübe edilmesi komplikasyon değildir, ancak belirlenmez ve zamanın­da düzeltilmezse komplikasyondur. Özofagus entübasyonlarının sadece %3'ü 5 dakikadan önce belirlenmiştir, %61'i 5-10 dakika arasında, %36'sı 10 dakikadan sonra tanınmıştır. Olguların çoğunda hemodinamik değişiklikler ol­duktan sonra tanı konabilmiştir. Preok-sijenasyon daha uzun bir apne dönemi­ne tolerans sağlayabileceği için yararlı­dır. End-tidal C02 ölçümü, ETT'ün yeri­nin doğruluğunu belirlemek için esastır. Bilateral solunum seslerinin dinlenme­si, göğüs duvarının hareketi, mide os-kültasyonu ile ses duyulmaması yanıltı­cı olabilir. Trakeaya doğru olarak ETT yerleştirilirken, yanlış yerleştirilmiş tü­pün yerinde bırakılması önerilmektedir. Böylece hem doğru orifısin belirlenme­si daha kolay olur hem de mide içeriği­nin trakeaya geçmesi önlenir.

C. Zor entübasyon: Baş ve boynun optimal pozisyonuna rağmen, bazen glottis görülemeyebilir. Hastaların obez, erkek ve 40-59 yaşları arasında olması zor entübasyon için risk faktörleridir. Kısa, kaslı boyun ve dişlerin tam olma­ması, üst kesici dişlerin protrüzyonu, yüksek damak yapısı da anestezistler için uyarıcı olmalıdır. Çene ile tiroid kı­kırdak arasındaki mesafenin 6 cm'den kısa olduğu olgularda da glottis zor gö­rülebilir. Uyanık, oturur pozisyondaki hastalarda, uvula ve plikalarm görünü­şüne göre sınıflandırma yapılarak, zor entübasyon olguları tahmin edilebilir (Mallampati sınıflandırması). Önceden zor entübe olabileceği düşünülen hasta­lar için hazırlık yapılarak, çeşitli gereç­ler sağlanır ve farklı entübasyon teknik­leri uygulanabilir (Farklı boy ve özel­likteki laringoskop bleydleri, fıberoptik laringoskopi, uyanık entübasyon vb.).

D. Havayolu obstrüksiyonları: ETT ile ilgili nedenler dışında, larin-gospazm nedeniyle üst havayolunda gö­rülmüştür. Entübasyon ve ekstübasyon dönemlerinde meydana gelen refleks bir olaydır. Hasta solunum eforu gösterir fakat havanın akciğerlerden içeri veya dışarı geçişi olmaz. Vokal kordlar tamamen addüksiyondadır. Maskeyle pozitif basınçlı ventilasyon uygulanması yarar­lı olabilir ama her zaman yeterli değil­dir. 10-20 mg iv süksinilkolin ile tedavi spazmı çözer.

E. Aspirasyon: Midesi dolu olan hastalarda, havayolu irritasyonlarına bağlı kusmalarla daha sık karşılaşılır ve bunun sonucunda da mide içeriği aspi-rasyonu görülür. %31 oranında indüksi-yon sırasında entübasyondan önce ve %41 oranında da maskeyle genel anes­tezi idamesinde görülür. Hasta kustuğu zaman hala entübe edilmemişse, hemen yan tarafına çevrilmeli ve ağız içi aspire edilmelidir. Eğer ETT yerinde ve balo­nu da şişirilmiş vaziyetteyse, tüpün et­rafı iyice temizlenmelidir. Ancak koru­yucu reflekslerin yerine geldiğinden emin olduktan sonra ekstübe edilmeli­dir. Acil durumdaki olgularda veya obs-tetri hastalarında Sellick manevrası ya da krikoid bası uygulanmalıdır. 40 N kuvvetinde, krikoid bölgeye bası üst özofageal sfinkter basıncını arttırmaya yetmektedir.

F. Bronkospazm: ETT nedeniyle trakeanın irrite edilmesi, bronkospazma neden olabilir. Allerjik mediyatörlerin salınması, stimulan maddelerin inhalas-yonu, viral enfeksiyonlar, egzersiz veya farmakolojik faktörler bronkospazm oluşmasını kolaylaştırabilir. Epinefrin inhalasyonu, isoprotorenol veya P2 ago-nistlerin kullanımı ya da volatil aneste-ziklerle anestezi seviyesinin derinleşti-rilmesiyle tedavi edilebilir. Ekstübas­yon sırasında da dikkatli olunmalıdır. Spinal anestezi yan etkileri.

G. Havayolu yaralanması: Olgula­rın ancak yarısı zor entübasyonla ilgili­dir.
a. Kraniyal entübasyon
b. Nazal yaralanma
c. Spinal kord ve vertebranın yara­lanması
d. Laringotrakeal travma
e. Barotravma; intrapulmoner yapı­lara aşırı basınç uygulanması
f. Dental travma
g. Uvula travması
h. Dudak yaralanması
i. Vokal kord yaralanması görülebi­lir.

H.Bronşiyal entübasyon: Sık görü­lür ve tanınması bazen zor olabilir. Asi­metrik göğüs ekspansiyonu, solunum seslerinin tek taraflı olarak duyulmama­sı, arteriyel kan gazlarındaki anormal­likler yardımıyla tanı konabilir. Fark edilmezse, atelektaziye, hipoksiye ve pulmoner ödeme yol açabilir.

I. Ekstübasyonla ilgili komplikasyonlar:

a. Hemodinamik değişiklikler:
Hastaların çoğunda ekstübasyon sıra­sında kan basıncı ve kalp atım hızında artış görülür. ETT'nin stimülasyonuna karşılık katekolamin cevabı nedeniyle bu. değişikliklerin olduğu düşünülmek­tedir.

b. Laringospazm: Vagus siniri tara­fından uyarılan koruyucu bir refleksdir ve havayolu obstrüksiyonuna neden olur. Servikal vertebranm hareketi, ağrı, sekresyonlarla vokal kordlann irritasyo-nu, yüzeyel anestezi altındaki hastaya verilen ani stimülasyon laringospazma yol açabilir. Glottisin irritasyonunu ön­lemek için hasta yan yatırılmalıdır ve orofarinks iyice temizlenmelidir. İnatçı durumlarda süksinilkolin kullanılabilir.

c. Larinks ödemi: Supraglottik, ret-roaritenoidal veya subglottik olabilir. Supraglottik ödem, pozisyon, cerrahi manipülasyon, hematom nedeniyle; ret-roaritenoidal ödem ise, lokal travma ve irritasyon nedeniyle olur. Subglottik ödem ise genelde yenidoğan ve infant olmak üzere çocuklarda görülür. Trav-matik entübasyon, 1 saatten fazla entübasyon süresi, baş pozisyonundaki de­ğişiklikler nedeniyle oluşur. Ekstübas-yondan sonra 30-60 dakika içinde stri-dor gelişir ama bu durum ekstübasyon-dan sonra 6. saate kadar uzayabilir. Nemlendirilmiş Q2, rasemik epinefrin, başın yukarda tutulması, daha ince tüp-le reentübasyon_ ile tedavi edilebilir.

d. Pulmoner ödem: Spontan solu­yan hastada, ekstübasyondan sonra ha-vayolu obstrüksiyonu oluşursa, negatif basınca bağlı pulmoner ödem görülebi­lir. Hastalar obstrüksiyona bağlı, intra-plevral basınçta yeteri kadar negatif ba­sınç artışı yaratırlarsa, buna sekonder olarak pulmoner damarlarda genişleme oluşur ve bu da pulmoner kapillerlerde hidrostatik basıncı arttırır ve pulmoner ödeme yol açar.

e. Larinks travması

f. Havayolu kompresyonu: Özel­likle sıkı boyun sargıları dışarıdan ha­vayoluna bası yapabilir. Hematom, ve-nöz veya lenfatik konjesyon, guatr ne­deniyle de havayolu bası altında kalabi­lir.

g. Aspirasyon

h. Zor ekstübasyon: ETT'nin balo­nunun inmemesi, trakea duvarına ad-ezyon veya operasyon
sırasında yan­lışlıkla dikilmesi sonucu görülebilir.
Solunum sistemine bağlı görülen komplikasyonların çoğu, pulse oksimet-re ve kapnoloğ'un rutin kullanıma gir­mediği dönemde tespit edilmiştir. Mo­nitörlerin rutin kullanımı sonucunda bu tip anestezi kazalarında azalma beklen­mektedir. Sorunları en aza indirmek için, önceden tahmin etmek ve buna uy­gun plan yapmak ve tüm işlem boyunca dikkatli olmak gereklidir.

Kardiyovasküler Sistem ile İlgili Olaylar

A. Hipotansiyon: Anestezi uygulamasında belki de en sık görülen ve kor­kulan komplikasyondur. Hipotansiyon denince\genellikle sistemik sistolik kan basıncın (SKB) düşüklüğü anlaşılır. CO ve PVR'yi düşüren herhangi bir faktör SKB'yi ve ortalama kan basıncını (OKB) da düşürür. Nedenlerini şöyle sı­ralayabiliriz: anestezi komplikasyon

a. Hipovolemi: İntravasküler kan volümünün azalmıştır. Tam kan kaybı, eritrosit kaybı, plazma kaybı veya ser­best su kaybı nedeniyle olabilir. Spesi­fik tedavisi kaybı yerine koymaktır.

b. Kardiyojenik: Sol ventrikül yete­ri kadar kan pompalayamaz. Vazokons-triksiyonla bu durum kompanse edilme­ye çalışılır ancak yetmezlik arttıkça hi­potansiyon oluşur.

1. Farmakolojik nedenler: Tüm inha-lasyon ajanları ve intravenöz ajanların çoğu miyokard kontraktilitesini deprese eder.

2. Ekstrinsik kardiyak kompresyon: Kalbe veya büyük damarlara bası oldu­ğu zaman sağ ve sol ventrikül diyas-tolde dolamaz; yetersiz atım hacmi ve sistemik hipotansiyonla sonuçlanır. Perikard tamponadı klasik bir nedendir. Tansiyon pnömotoraks, operasyon sıra­sında kalbin yer değiştirmesi, supin ya­tan obstetri hastası gibi nedenlerle de oluşabilir.

3. Miyokard fonksiyonunun bozul­ması: Sol ventrikül kası yeterince kası-lamaz. Transmural miyokard infarktüsü (MI), stunned miyokardiyum nedeniyle olur

c. Periferik vaskiiler rezistans dü­şüklüğü: Küçük arteriyollerin kontrak-til elemanı olan düz kasların durumuyla ilgilidir. Premedikasyon, inhalasyon ajanları, spinal ve epidural anestezi, va-zodilatatör ilaçlar, antibiyotikler, karsi-noid sendrom, protamin, vasküler greft materyali neden olabilir.
d. Septik hipotansiyon

B. Hipertansiyon: Sistemik sistolik kan basıncının yükselmesidir. Genellik­le diyastolik ve ortalama kan basıçları da yüksektir. Hipertansiyon serebrovas-küler olaylara, MI, sol ventrikül yet­mezliğine, aritmilere, anevrizma rüptü-rüne neden olabilir. Nedenleri:
a. Esansiyel
b. Entübasyona bağlı
c. Yetersiz anestezi
d. Hiperkapni
e. Hipoksemi
f. Farmakolojik nedenler
g. Feokromasitoma
h. Mesane distansiyonu i. Aortik kros klemp j. Ekstübasyona bağlı k. Postpartum

C. Perioperatif nıiyokardiyal is-kenıi: Koroner arter hastalığına veya sol ventrikül hipertrofisine bağlı olabi­lir. Taşikardi, hipotansiyon, hipervole-mi, hipertansiyon, koroner spazm, kal­bin manipülasyonu, karbonmonokside maruz kalmak MI oluşumunu kolaylaş­tırabilir.
Uyanık hastalarda göğüs ağrısının başlaması, elektrokardiyografi, pulmo-ner arter kateteri ile yapılan ölçümler ekokardiyografi, kreatinin fosfokinaz-MB ve troponin T ve I ölçümleri ile ta­nı konabilir.
Hasta dikkatle izlenir ve destek te­davi yapılır. Normotansiyon sağlanır, %100 oksijen ile ventile edilebilir, has­tanın durumuna göre invaziv hemodina-mik monitörizasyon gerekebilir. Esas tedavi kardiyologlar tarafından düzenle­nir. (epidural anestezi komplikasyonları)

D- Aritmiler: Elektrokardiyografi monitörizasyonunun, 3500 olguda 1 ha­yat kurtarıcı rolü vardır. Bu nedenle her hastada kullanılmalıdır. Kalp hızı ve ritmi önemli indikatörlerdendir. Çeşitli anestezik maddeler de sinüs bradikardi-si, atriyo-ventriküler blok, ventriküler aritmilere neden olabilir. Süksinilkolin, halotan, pankuronyum, opioidler en sık aritmiye neden olan ajanlardandır. Spi-nal anestezi sırasında kardiyak arrest bildirilen olgular vardır. Entübasyon ve ekstübasyon esnasında refleks sempatik stimülasyon nedeniyle aritmiler oluşa­bilir. Santral venöz kateterizasyon işle­minde görülebilir. Cerrahi işlem ve ma-nipülasyonların indüklediği çeşitli arit­miler vardır. Elektrolit dengesizlikleri nedeniyle de aritmiler ortaya çıkabilir.

Cihazların Yetersizliği veya Yanlış Kullanımı ile İlgili Olaylar

Modern anestezi sistemlerinde, gü­venilir pnömatik, mekanik ve elektronik unsurlar vardır. Doğru kullanıldığında ve her uygulamadan önce kontrol edil­diğinde sistemle ilgili beklenmedik ha­talarla pek karşılaşılmaz. İnsan hataları­na yer vermemek amacıyla; gaz tankları veya boruları ile anestezi makinalanna girişler arasında her gaz için farklı kon-neksiyon yerleri vardır. Oksijenin %25'den daha az konsantrasyonunda kullanılmasına izin vermeyecek şekilde düzenlenmiştir. Kullanıcı hatalarını ta­mamen önlemek imkansız olduğu için, monitörler ve alarm sistemleri yerleşti­rilmiştir. Ancak her zaman ve her yerde bu olanaklara sahip anestezi sistemleri ve uygun düzenlenmiş çalışma koşulları bulunamayabilir. Anestezi uygulamaları için gerekli standartlar belirlenmeli, pe­riyodik olarak yeniden gözden geçiril­melidir ve denetlenmelidir. Anestezi sistemleriyle ilgili komplikasyonlara topluca baktığımızda şu şekilde sırala­yabiliriz:

a. Hipoksemi
b. Hiperoksi
c. Hiperkarbi
d. Hipokarbi
e. Anestezi devrelerinde basınç ve hacimle ilgili sorunlar
d. Doku hasarı: Kateterler giriş ye­rinde travmaya neden olurlar. Kanama, lokal ağrı oluşabilir. Santral kateter yer­leştirirken; lokal hematom, hematome-diastinum, hematoraks veya retroperito-neal hematoma neden olabilecek damar yaralanmaları, pnömotoraks, hidroto-raks, hidro veya hemoperikardiyum, at-riyal perforasyon, pulmoner arter perfo-rasyonu, pulmoner infarkt, sinir hasarı meydana gelebilir.
e. Emboli: Hava embolisi veya ka-teterin bir bölümünün ya da tamamının embolisi gelişebilir.
f. Aritmi
g. Hemoraji: Santral ven veya arte-riyeJ hatlarda farkedilmeyen bir diskon-neksiyon ya da büyük damarların rüp-tiirii sonucu olabilir.
h. İskemi ve nekroz: Kollateral do­laşımın yetersiz olduğu durumlarda ar-teriyel kanülasyon olan bölgede oluşa­bilir.

Parenteral Nutrisyon Komplikasyonlari

Parenteral Nütrisyonun Komplikasyonları

Santral kateter yerleşimine bağlı komplikasyonlar (pnömotoraks, hava embolisi, tromboz, hematom, arter ya­ralanması), bakteriyel translokasyon, barsaktaki bakterilerin akciğer başta ol­mak üzere vücudun diğer bölgelerine geçmesi, enfeksiyon (bakteriyemi, sep-sis), metabolik komplikasyonlar; hi-po/hiperglisemi, elektrolit imbalansı, hiperlipidemi, prerenal azotemi, asit/ baz dengesizliği başlıca komplikas­yonlar arasındadır. Metabolik kompli-kasyonlardan korunmak için gereksi­nimlerin doğru hesaplanması, iyi moni-törizasyon, formülde gerekli değişiklik­lerin yapılması en doğru yaklaşımdır. Kan şekeri > 110 mg/dL geçtikten sonra insülin kullanılmalı, trigliserit düzeyi >885 mg/dL halinde lipid miktarı azaltıl­malı kan üresi 120 mg/dL ve sabitse for­mülü değiştirmemeli, yükselmeye de­vam ediliyorsa aminoasit miktarı düşü­rülmeli veya sadece esansiyel aminoa-sitleri içeren solüsyonlar kullanılmalıdır.

Total parenteral nütrisyon sırasında elektrolit ve asit baz dengesinin sürdü­rülmesi, nütrisyon hedeflerinin karşı­lanması, mekanik ve gastrointestinal komplikasyonlann önlemesi için hasta­lar dikkatle izlenmelidir.

Enteral yol ile hastanın nütrisyon ih­tiyacı karşılanamıyorsa enteral/paren-teral yol birlikte kullanılabilir.

İhtiyacı olan hastaya beslenme des­teğinin sağlanmasında, farklı bilim dal­larından sağlık personelinin birlikte ça­lışmasına gereksinim vardır bu nedenle beslenme destek ekipleri kurulmuştur. Yaygın görüş, yeterli bilgi, deneyim ve teknolojiye sahip doktor, diyetisyen, hemşire ve eczacının mutlak ekipte yer alması yönündedir.

Bebeklerde Masturbasyon Yapma

Bebeklerde Masturbasyon Yapma

Mastürbasyon konusunda ne zaman bir uzmana başvurulmalıdır?

Bazen çocuklarda mastürbasyon çocuğun yaşadığı huzursuzlu­ğun, mutsuzluğun göstergesi olabilir. Eğer çocuğunuzun mastür­basyon yapması onun sosyal yaşamını etkiliyorsa ve yukarıda sö­zü edilen yöntemler işe yaramamışsa ve en önemlisi çocuğun ruh sağlığından endişe ediliyorsa mutlaka bir uzmanın yardımına baş­vurmak gerekir.

Çocuğunuzla ten temasını arttırım Kendileriyle bolca ten te­ması kurulan çocuklarda mastürbasyona daha az rastlan­maktadır. Dolayısıyla çocuğunuzla en az bir saat, ten tema­sının bolca olduğu zaman geçirmeye çalışın.

Çocuğunuz uyumadan önce mastürbasyon yaptığında bunu görmezden gelin. Çocuğunuz uykudan önce yaptığında çocu­ğunuzu yalnız bırakıp görmezden gelmeniz gerekir.

Uyku dışındaki diğer zamanlarda mastürbasyon yaptığında dikkatini dağıtmaya çalışın. Çocuğunuzun mastürbasyon yap­tığını fark ettiğinizde ona oyuncak vererek ya da bir aktivite ile ilgisini dağıtmaya çalışın. Eğer bu işe yaramazsa, "Biliyorum bunu yapmak hoşuna gidiyor, ama bunu yalnızca kendi odan­da yapabilirsin, başka insanların önünde yapmamalısın" diye çocuğunuza ulaşmaya çalışabilirsiniz. Çocuk özellikle 4-5 ya­şma geldiğinde zaten başkalarının kendisi ile ilgili düşüncele­rine karşı duyarlı olacağından, böylesi bir açıklama işe yaraya­cak ve yalnızca odasında yapmayı tercih edecektir. Daha küçük çocuklardan ise odalarına gitmeleri istenebilir. Elbette söz ko­nusu çocuk henüz 17-18 aylık bir bebek ise böyle bir uyarı işe yaramayacağından sadece dikkati dağıtılmaya çalışılabilir.

Anestezi Komplikasyonlari (Yan Etkileri)

Anestezi Komplikasyonları ve Yan Etkileri

Hastaların hayati fonksiyonları ope­rasyon boyunca hemen hemen tamamen anesteziklerin etkisinde ve anestezistle-rin kontrolü altında kalmaktadır. Bu dö­nemde meydana gelen bazı istenmeyen, planlanmamış olaylar sonucunda hasta­lar çeşitli derecelerde zarar görebilir ve hatta ölebilirler.

Anestezi, insani ve tek­nik komponentleri olan, kompleks bir sistemdir. Teorik olarak normal olması gereken anestezi süreci içinde, bazı ha­talar planlanmamış ve düşünülmemiş bir olayı meydana getirebilir. Bir olayın "kritik olay" haline dönüşmesi; hastaya zarar verebilecek potansiyelde bir geli­şimin ortaya çıkması ile tanımlanır. Ör­neğin, anestezi indüksiyonunda hipno-tik ve kas gevşetici ajandan sonra dik­katin dağılması gibi bir nedenle amaçla­nandan fazla miktarda ve hızlı bir şekil­de opioidin enjeksiyonu ile bradikardi görülebilir. Kalp hızının dakikada 65'ten 40'a düşmesi bir olay, 40'tan 10'a düşmesi "kritik olay"dır. Daha da ileri giderek asistol meydana gelirse artık kritik olay bir "kaza" veya "komplikas-yon"a dönüşmüştür. Anestezinin sonu­cunda planlanmamış ve öngörülmemiş bir durum ortaya çıktığında, "KOMPLİ-KASYON" olarak adlandırılmaktadır.

Bir olayın, kritik olaya, kritik olayın komplikasyona dönüşümüne neler ne­den olmaktadır? Sistemlerde fonksiyon bozukluklarının görüldüğü 3 aşama var­dır: Davranışları şekillendiren faktörler­den oluşan yapısal plan, olayları şekil­lendiren faktörlerden kaynaklanan süreç ve ciddiyeti şekillendiren sonuç bölüm­leridir.

Her planda alınabilecek koruyucu önlemler, komplikasyon görülme olası­lığını belirlemektedir. Genel olarak sis­temler kompleksleştikçe, korunma ihti­yacı daha da artmaktadır.

Anestezi Yan Etkileri

Yapılan çok merkezli çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre en sık rast­lanan komplikasyonlar:

Bulantı - kusma
Boğaz ağrısı
Baş ağrısı
Kas ağrısı
Kardiovasküler olaylar
Hipotansiyon
Hipertansiyon

Aritmiler şeklinde sıralanmaktadır.

Hastalara daha ciddi ve kalıcı zarar verebilecek majör komplikasyonlar da­ha nadir olarak görülmektedir. Fakat ge­tirdikleri ağır sonuçlar nedeniyle özel­likle batı toplumlarında tıbbi davaların açılmasına neden olmaktadır.

Bu tip iddialar biriktikçe majör komplikasyonların tipleri kazaların me­kanizması ve risk altındaki spesifik has­ta popülasyonu ile ilgili bilgiler analiz edilmiştir.

Genel Anestezi Riski ve Yan etkileri

Anestezistlere karşı açılmış 1004 da­vayı içeren bir çalışmanın sonuçlarına göre;

Ölüm%37
Sinir hasarı %15
Beyin hasarı %12

%3 ile %5 arasında değişen oranlarda havayolu travması, göz yaralanması, emosyonel stres, pnömotoraks, karaciğer yetmezli­ği, yanık ve felç ile sonuçlandığı ortaya konmuştur.
Bunlara neden olan olaylara baktığı­mızda;

Belirlenememiş olaylar %50
Solunum sistemi ile ilgili olaylar %31
Cihazlar ve aletler ile ilgili olay­lar %10
Kardiyovasküler sistem ile ilgili olaylar %6
Yanlış ilaç ve ilaç dozu ile ilgili olaylar %3
Diğer %1 şeklinde bir dağılımla karşılaşmaktayız.
Olayların yarısında, hasara neden olan spesifik bir mekanizma belirlene­memiştir. Sinir yaralanmaları, kornea abrazyonu, inme veya miyokard infark-tüsü gibi hasarlarda, bunlara neden olan belli bir olay tanımlanamamıştır.

Cocuk Masturbasyon Yapiyorsa

Çocuk Masturbasyon

Mastürbasyon yapan bir çocuğa yaklaşımda dikkat edilmesi gereken noktalar

Hedeflerinizi belirlerken gerçekçi olun. Mastürbasyonu tama men sonlandırmak imkânsızdır. Çocuğunuzun artık kendini rahatlatan noktayı bulduğunu ve ona keyif verdiğini kabul etmelisiniz. Kontrol edilebilecek tek şey, çocuğunuzun bunu nerede yaptığıdır. En akılcı hedef yatak odası ya da banyoda yapmasına izin vermektir. Sözgelimi; çocuğunuza mastür­basyonun doğal bir davranış olduğunu, fakat tıpkı burnumu­zu temizlemek ya da tuvalet ihtiyacımızı gidermek gibi özel bir davranış olduğunu, bu nedenle de insanlar önünde yapa­mayacağını açık olarak ifade etmelisiniz. Aksi halde eğer ta­mamen görmezden gelirseniz çocuğunuza her yerde özgürce yapabileceği mesajını vermiş olursunuz. Ancak böylesi bir konuşmayı çok küçük çocuklarla yapamazsınız.

Bebeklerde Masturbasyon

Bu yöntemleri çocuğunuzla günü geçiren bakıcı ya da öğret­menleri ile paylaşın. Çocuğun okulda mastürbasyon yapma­sına yalnızca uykudan önce izin verilmelidir. Bakıcı ya da öğretmenin önce çocuğunuzun dikkatini dağıtmaya çalışma­sını isteyin. Şayet işe yaramazsa bu kez çocuğa, "Senin de bize katılmanı bekliyoruz, istiyoruz" gibi telkinlerde bulu­nularak çocuğun diğer çocuklara katılımı sağlanabilir.

Enteral Nutrisyon Komplikasyonlari

Enteral Nütrisyonun Komplikasyonları

Tüpün yerinden çıkması, enfeksi­yon, irritasyon tüpe bağlı olarak ortaya çıkan problemlerdir. Hiperglisemi, elek­trolit dengesizliği, gastrointestinal so­runlar, aspirasyon, diyare, bulantı, dis-tansiyon ise karşılaşılan metabolik so­runlardandır.

Parenteral Niitrisyon (PNT): Nüt-risyon desteği gereken durumlarda, gas­trointestinal yol kullanılamıyor ise, has­ta için gerekli besin öğelerinin tamamı­nın veya bir kısmının damar yoluyla ve­rilmesi işlemine parenteral nütrisyon denir.

Parenteral nütrisyon, oral yoldan ve­ya enteral tüp ile yeterince besleneme­yen hastalar için nütrisyonel ve metabo­lik destek sağlar. Bu hastaların gastroin­testinal sistemi fonksiyonel değildir ve­ya herhangi bir nedenle gastrointestinal sistem kullanılamamaktadır. Parenteral nütrisyon endikasyonları; barsak tıka­nıklığı, peritonit, tedaviye yanıt verme­yen kusmalar, ağır diyare, enteroküta-nöz fîstül, kısa barsak sendromu ve ağır malabsorbsiyondur.

Total parenteral nütrisyon (TPN), genellikle hastanın bütün besin gereksi­nimlerini karşılayan nütrisyondur

TPN gerekli vitaminleri, mineralleri ve eser elementleri sağlar. Sıvı ve elek­trolit dengesine ilişkin komplikasyon-lardan kaçınmak için hasta hemodina-mik yönden stabil olmalıdır. Perifer veya santral venlerden uygulanabilir. On günden uzun süre uygulandığında sant­ral ven erişim yolu kullanılmalıdır. So­lüsyondaki aminoasit ve dekstroz mik­tarları değişiktir. Solüsyonun ortalama ozmolalitesi sıklıkla 700 mOsm/L'nin üzerindedir. Periferik yoldan verilen çö­zeltinin ozmolalitesi ise düşük olma­lıdır. Birkaç gün içinde nütrisyonun başka bir alternatifi düşünülen hastalar­da uygulanır. Çünkü verilecek kalori miktarı kısıtlıdır.

Parenteral nütrisyonda hedef doza çıkarken; ilk gün 1/3 doz ikinci gün 2/3 doz üçüncü gün tam doz verilmelidir.

Enteral beslenmeye geçilip, parente­ral nütrisyon kesilirken de aynı şekilde kademeli olarak azaltılır.
Hastanın bir günlük gereksinimini içeren bir torbanın 24 saatte ve sabit bir hızla tüketilmesi, substratların maksi­mum kullanımına fırsat tanır.

Beslenme Solüsyonlarının Hazırlanması

Belirli bir hasta için hesaplanan ami­noasit, glukoz, yağ, elektrolit, eser ele­mentler ve vitaminler tek torbada steril şartlarda hazırlanabilir veya özel hazır­lanmış solüsyonlar, özel infüzyon set ve pompalar ile 24 saat süreye yayılarak verilebilir.

Anestezi Komplikasyonlari Anasayfa

Anestezi Komplikasyonları

Genel Anestezi Komplikasyonları

Hipotermi ve Hipertermi

Rejyonal Anestezi Komplikasyonlari

Lokal Anestezi Komplikasyonları

Cocuklarda Masturbasyon Yapma

Çocuklarda Masturbasyon Yapma

Özellikle uyumadan önce mastürbasyon yapan çocuklara nasıl yaklaşmak gerekir?

Çocuklarının mastürbasyon yapması anne babaları çok kaygılan­dıran, hatta dehşete düşüren davranışlardan biridir. Halbuki kü­çük çocuklarda mastürbasyon çok yaygındır. Pek çok çocuk için mastürbasyon son derece sağlıklı ve doğal bir davranıştır. Mastür­basyon çocuğun cinsel organını zevk ya da rahatlatma amacıyla uyarmasıdır. En erken 17.-18. aylarda, hatta daha erkende başla­yabilir; ama en sık 3-5 yaş arasında görülür. Çocuk günde 5-6 kez mastürbasyon yapabileceği gibi haftada bir kez de yapabilir.

Çocukların ilgisi, çevreye olduğu kadar kendi bedenleri üzerin­de de yoğunlaşır. Mastürbasyon çocuğun parmağını, gözünü keş­fetmesi gibi, açlık dürtüsü kadar doğal olan, kendi vücudunda ona haz veren noktayı keşfetmesidir. Anne babalar, mastürbasyonun çocukta herhangi bir fiziksel soruna neden olmadığını bilmeliler. Olumsuz sonucu doğuran, anne babaların çocuklarına verdiği aşı­rı tepkidir. Asıl bu, çocuğa duygusal olarak zarar verir.

Çocukların üçte biri kendi vücutlarını keşfederken cinsel organ­larını fark ederler. Bir kere ona haz veren noktayı keşfettikten son­ra çocuğun mastürbasyon yapmayı tekrarlamasının nedenleri fark­lıdır. Kimi çocuk için yalnızca kendisine haz veren, onu rahatlatan bir deneyimken, bir başka çocuk mastürbasyona sıkıldığında ya da yorgun olduğunda başvurmaktadır. Bir başka çocuk için ise mas­türbasyon yapmak, belki de hayatındaki tek mutluluk kaynağı, ona keyif veren, kendini güvende hissetmesini sağlayan tek deneyim­dir. Mastürbasyonu keşfeden çocukların pek azı tamamen bırakır.

Enteral Nutrisyon

Enteral Nütrisyon

Günlük protein, kalori ve sıvı gereksinimlerini oral yol­dan sağlayamayan bir hastaya, gerekli olan tüm besin öğelerinin ya da destek­lenmesi istenilen maddelerin, hastanın işlevsel olan gastrointestinal kanalı yo­luyla verilmesine enteral nütrisyon des­teği denir
Enteral yol, nütrisyon için ilk tercih edilecek yol olmalıdır. Hiç olmazsa nütrisyonel desteğin bir parçası olarak kullanılmalı, ufak bir miktar besinin bile barsak mukozasının bütünlüğünü ko­rumaya, atrofıyi azaltmaya yaradığı unutulmamalıdır. Enteral nütrisyon immün bütünlüğü sürdürme, sindirim sistemi florasını koruma, gastrointesti-nal kanama insidansını azaltma, TPN ile ilişkili infeksiyoz komplikasyonlar-dan kaçınma, ucuz maliyet gibi avantaj­lara sahiptir.

Kritik hastada hemodinamik stabiüte sağlanır sağlanmaz enteral nütrisyona başlanmalıdır. Stres, büyük ameliyat veya travmadan sonraki ilk 36 saat için­de sindirim kanalına gıdanın ulaştırıl­ması olarak tanımlanan erken enteral nütrisyon, barsak mukozasına trofık destekle hiperkatabolik fazda barsağın metabolik ve immünolojik fonksiyonla­rının korunmasını sağlar.

Kardiyopulmoner instabilite veya ikiden fazla organ yetmezliğinde enteral nütrisyon kontrendikedir. Enteral nüt­risyon için;

Kardiyak indeks > 2 L/m2, Kan ba­sıncı >70 mmHg, PEEP <5>%95 olmalıdır. Lak-tat üretimi artışı doku perfüzyonunun bozulması ve hipoksiye sekonderdir.

Enteral Nütrisyon Yöntemleri

Oral: Mümkünse tatlandırılmış ele-mental solüsyonlar oral olarak verilme­lidir.
Enteral beslenmede kullanılan çeşitli tüpler vardır. Nazogastrik tüpler yerleş­tirilmesi kolay olan tüplerdir. Nazoduo-denal, nazojejunal olarak da yerleştirile­bilir.

Gastrostomi: Kalın bir beslenme tü­pü gerektiğinde veya bir aydan uzun sü­ren beslenmelerde gastrostomi en uy­gun yoldur. Gastrostomi; cerrahi, per-kütan veya endoskopik uygulanabilir.
Jejunostomi: Cerrahi, iğne kateter, gastrostomi ve laparoskopik olarak uy­gulanabilir.

Gastroözofagial reflü veya aspiras-yon, üst gastrointestinal sistem anoma­lisi veya gastrik motilite bozuklukları gibi gastrik beslenmenin kontrendike olduğu durumlarda postpilorik erişim seçilecek yoldur.

Kısa süreli ise, nazoduodenal ve na­zojejunal, uzun süreli ise jejunostomi beslenme tüpü kullanılır. Gastroparezi. sedatif-narkotik kullanımı, abdomen veya kafa travması, pankreatit gibi mide boşalmasının geciktiği durumlarda pa­sajı hızlandıracak ilaçlardan yararlanı­labilir.

Enteral formüller; polimerik, oligo-merik ve hastalığa özgü formülleri kap­sar. Polimerik formüllerde protein içe­riği, kalori yoğunluğu ve ozmolalite bi­leşenlere göre değişir. Yeterli miktarda verildiğinde polimerik formüller bir hastanın nütrisyon gereksinimlerinin %100'ünü karşılayabilir.
Oligomerik formüller, çeşitli kombi­nasyonlarda hidrolize veya kısmen hid­rolize makronütriyentler sağlayan ente­ral formüllerdir.

Hastalığa özgü formüller, spesifik hasta popülasyonlarının nütrisyon ge­reksinimlerini karşılamak üzere hazır­lanmışlardır. Kalori, protein, karbonhid­rat ve yağ miktarları çeşitli (akciğer hastalığı, böbrek yetersizliği vb) tıbbi durumların spesifik gereksinimlerini karşılamak üzere değiştirilmiştir. Seçi­len solüsyon ile hastanın gereksinimle­rini karşılayacak miktar belirlenir. Su­landırmadan, 20-30mL/saat ile başlanır. Sorun çıkmadığı sürece her 8-12 saatte bir infüzyon hızının iki katına çıkılır veya her 8 saatte bir 10mL artırılır Gas­trointestinal intolerans (karın ağrısı, bulantı, diyare, distansiyon) gelişirse bir basamak geri dönülür, sorun düzel­dikten sonra tekrar artırılır. Hedef mik­tara ulaşılıncaya kadar gerekli ilaveler parenteral yolla yapılır.

Bebeklerle Zaman Gecirme

Çocuklarla ve Bebeklerle geçirilen zaman nasıl daha nitelikli bir hale getirilebilir?

Zaman, özellikle kentte yaşayanların en büyük sorunudur. Kendi­mize de, sevdiklerimize de bir türlü yetmez. Çocuklarımıza ayırdı­ğımız zaman, -aslında çocuklarımızla geçen zaman demek daha doğrudur; çünkü çok azımız çocuklarımıza, onlarla baş başa geçir­diğimiz özel bir zaman dilimi ayırabiliyoruz- tam bir kargaşa için­de geçer.

Çocukların herkesten çok anne babaları ile sağlıklı ilişki kur­maya ihtiyaçları vardır. Günün büyük bir bölümünü kreş ya da okulda geçiren çocukların bile günlerini okulda olup bitenlerden çok anne babaları ile yaşananlar belirler. Tıpkı biz yetişkinlerde ol­duğu gibi, çocukların da evden mutlu ayrılmaları onların günlerini mutlu bir şekilde geçirmelerini sağlar. Her ne kadar anne baba eve geldiğinde gün çoktan bitmiş olsa da gün çocuk için yeni başlar. Çünkü o, anne babasının gelişini, akşamın olmasını, onlarla geçi­receği zamanı bütün bir gün beklemiştir.

Elbette yorucu bir günün sonrasında anne babanın, üstelik de evde onları bekleyen başka görevlerin olduğu düşünülürse çocuk­lara zaman ayırmaları zordur. Anne babanın hem birbirlerine hem de kendilerine zaman ayırmaya ihtiyaçları varken, tüm zamanları­nı doğal olarak yalnızca çocukları ile geçiremezler. Çocukları ile ge­çirilen zamanın verimli olması açısından anne babaların da mu­hakkak kendilerine ait zamanları olması gerekir. Üstelik çocuklar­la yoğun bir şekilde baş başa uzun bir süre geçirmek de oldukça yorucudur. Zaten anne babanın çocuğu ile geçirdiği zamanda önemli olan bu zamanın "niceliği" yani süresi değildir. Önemli olan zamanın nasıl geçirildiğidir. Yani duygusal olarak çocuğu­nuzla olabilmenizdir.

Çocuğunuzla ilişkinizde duygusal olarak var olabilmeniz için tüm varlığınızla onu dinlemeye, anlamaya çalışmanız gerekir. Çoğunlukla duygusal varlığımızdan çok, yalnızca fiziksel olarak katıldığımız toplantı ve iş ilişkilerini düşünürsek kendimizi iliş­kiye duygusal olarak verebilmemiz oldukça zordur. Sözgelimi; çocuğunuzla bir oyun oynarken ya da onunla birlikte herhangi bir şey yaparken onu ne kadar can kulağı ile dinlemeye ça­lışıyorsunuz? Dikkatli bir şekilde gözlemleseniz de hem kendini­zin hem de çocuğunuzun duygularının ne kadar farkında olarak davranabiliyorsunuz? İşte bu farkındalığın oranı, birlikte geçir­diğiniz zamanın niteliğini belirler.

Çocuğun yaptığı her şey ve dünyanın kendisi onun için yeterin­ce baş döndürücü ve merak uyandırıcıdır. O yüzden de çocuk dur­madan keşfetmek, denemek ister. Eline geçirdiği herhangi bir şey onun için çok pahalı bir oyuncaktan farksızdır. Bu nedenle de ço­cuğunuzla ne yaptığınızdan çok, nasıl yaptığınız önemlidir.

Ona hem sözlü olarak hem de davranışları ile kendisini ifade edebilmesi için şans vermeniz, onu dinlemeniz, ilgi ve sevginizi ten temasını da içerecek şekilde hissettirmeniz önemlidir. Böylece geçirilen zaman da anlamlı, nitelikli olur. Ama bir taraftan çok sevdiğiniz bir diziyi takip ederken ya da bir işinizi tamamlamaya çalışırken çocuğunuzla ilişki kurmaya çalıştığınızda bu her iki taraf için de doyumlu olmaz. Üstelik bu durum çocuğunuzun huzur-suzlaşmasına, hatta giderek hırçın davranmasına neden olur.

Kendisi ile bir süre nitelikli zaman geçirilen çocuk, daha sonra kolaylıkla kendisine onu meşgul edebilecek uğraşılar bulabilir, kendi kendisi ile bağımsız zaman geçirmeyi öğrenmesi için ihtiya­cı olan duygusal kapasiteyi de geliştirmiş olur.

Farmakokinetik Nedir

Klinik Farmakoloji

Farmakokinetik Nedir

Absorbsiyon: Lokal anestezikler genelde mukozalara uygulanır veya de­ğişik doku ve kompartmanlara enjekte edilir. Mukozalar lokal anestezik penet-rasyonuna karşı zayıf bir bariyer oluşturur. Dolayısıyla bu uygulamada etkileri çabuk başlar. Sağlam deriden geçebil­meleri için suda yüksek konsantrasyon­da çözünmüş olması ve analjezi oluştu­rabilmesi için ise, yağda eriyen lokal anestezik konsantrasyonunun yüksek olması gerekir. EMLA kremi %5 lido karışımı olup, bir yağ/su emülsiyonun­da eritilmiştir. Bir damar yolu açılması için yeterli olacak dermal analjezi için bir saat önceden uygulanması ve üzeri­nin pansumanla kapatılması gerekir. EMLA kremi uygulamasıyla, ince deri greftleri ve benler alınabilir, litotripsi ve sünnet yapılabilir. Deride ödem veya eritem oluşumu gibi yan etkileri vardır.

Mukozalarda, yaralanmış deride bir aylıktan küçük bebeklerde, methemoglo-binemi eğilimi olanlarda uygulanmaz.

Lokal anesteziklerin kan düzeylerini belirleyen çeşitli faktörler mevcuttur.

Lokal anesteziklerin sistemik ab-sorbsiyonu kan akımı ile orantılıdır. Özellikle aşağıdaki faktörler tarafından etkilenir: Enjeksiyon yeri:

İntraveöz>trakeal>interkostal>kaudal>paraservikal>epidural>brakiyal pleksus >si-yatik>subkutan (2) Vazokonstriksiyon: Epinefrin eklenmesi vazokonstriksiyon yaparak absorbsiyonu yavaşlatır, nöron­lara geçiş artar, etki süresi uzar, toksik etkileri azalır (Tablo 3). Kısa etkili a-janlarda, bu etkiler daha belirgindir. Li-dokaine adrenalin eklenmesi anestezi süresini en az %50 uzatır. Bupivakainin etki süresini değiştirmez. Bupivakainin etki süresinin uzun olması proteine yük­sek oranda bağlanmasındandır. 3. Do­kuya yüksek oranda bağlanan lokal a-nestezik (örn; etidokain) daha yavaş ab-sorbe olur. Lokal anestezik maddelerin vazodilatatör etkileri de farklıdır.

B. Dağılım: Lokal anesteziklerin da­ğılımı organlara geçişine bağlıdır. Bunu belirleyen faktörler: 1. Doku perfüzyo-nu: Perfüzyonu fazla olan organlar (be­yin, akciğer, karaciğer, böbrekler, kalp) başlangıçtaki hızlı dağılımdan (alfa-fazı) sorumludur. Bunu orta derecede kanla­nan dokulara (kas ve barsak) yavaş da­ğılım (3-fazı) takip eder. Özellikle akci­ğer önemli miktarlarda lokal anestezik sekestrasyonu sağlar. 2. Kan/doku dağı­lım katsayısı: Plazma proteinlerine kuv­vetli olarak bağlanan lokal anestezikler kanda daha uzun süre kalırlar. Yağda erime oranları yüksek olanlar dokulara daha kolay geçer. 3. Doku kitlesi: Kitle­sinin büyük olması nedeniyle kas doku­su lokal anestezikler için önemli bir re-zervuar oluşturur.

Nutrisyon Durumu

Nütrisyon Durumu Değerlendirmesi

Hastanın klinik durumunun saptan­ması ve uygun nütrisyon tedavisinin planlanabilmesi amacıyla nütrisyon du­rumunun değerlendirilmesi lazımdır. Nasıl bir hastaya cilt ve deri rengine ba­karak kan verilemez ise, hastanın nüt­risyon durumu değerlendirilmeden bes­lenme desteği de yapılamaz. Çok çeşitli yöntemler vardır.

1. Antropometrik Ölçümler:

Vücut kitle indeksi (VKİ): Boy
için metre (m) ağırlık için kilogram (kg) kullanılır. VKİ: Ağırlık (kg) / Boy (m2) şeklinde ifade edilir ve her iki cinste ve çoğu yaş gruplarında dar bir normal sı­nıra göre karşılaştırmaya izin verir:
20-25 normal, >30 obez, 18-20 orta malnütrisyon, >18 kötü beslenme olarak değerlendirilir.

Üst kol çevresi, Triseps cilt kalınlı­ğı: Cilt altı yağ dokusunun kalınlığı ile yakından ilişkili olan bu parametre, nondominant kolda olekranon ile akro-miyon arasındaki aralığın orta noktasın­da caliper adı verilen özel araç ile ölçü­lür. Üst kol çevresi, baş çevresi gibi ant­ropometrik ölçümler cins ve ırka göre değişik referans taşıması, egzersiz ile kas kitlesinin artması, yatağa bağlı bir hastada protein-enerji malnütrisyonun-dan bağımsız kas atrofısinin görülmesi, yoğun bakım hastalarında interstisiyel sıvı artışı gibi nedenlerden etkilendiği için nütrisyon durumunun değerlendiril­mesinde yeterli değildir.

2- Biyokimyasal Değerlendirme: Serum prealbumin, serum transferin, demir-bağlama kapasitesi ve serum reti-nol bağlayıcı protein düzeyi, total lenfo-sitin belirli bir düzeyin altına düşmesi malnütrisyon riskini gösterir. Albumin, nütrisyonel değerlendirmede prognostik nütrisyonel risk indeksi (PNİ)'ni hesap­lamada kullanılır

PNİ (% risk) =158-16.6 (Albumin g/dl) - 0.78 (Triseps DKK mm) - 0.2 (Transferrin mg/dl) - 5.8 (Deri testi ya­nıtı "0-2")

PNİ >%50'nin üzerinde olması sep-sis, mortalite ve komplikasyonun arta­cağının göstergesidir
Nitrojen dengesi: Malhütrisyonlu hastanın nitrojen dengesi negatif yöne kaymıştır. 24 saatlik idrarda atılan azot miktarı hesaplanır. Fizyolojik olarak id­rarla atılan azot, esas olarak üre for-mundadır.

Toplam N x 6.25 = gr/gün -» protein 3. Sübjektif Global Değerlendirme (SGD)
Vücut ağırlığındaki değişmenin sap­tanması için son altı aydaki kilo kaybı kaydedilir ve kilo kaybı yüzdesi hesap­lanır. Hastanın aldığı besinler ve besin alımında yakın zamandaki değişimler bulantı, kusma, ishal, iştahsızlık gibi gastrointestinal semptomlar, fonksiyo­nel kapasite değişimi yanısıra fizik mu­ayene bulguları dikkate alınarak hafif, orta, ağır malnütrisyon olarak değerlen­dirilir Sübjektif global değer­lendirme, nütrisyon tedavisinin planlan­ması ve uygulanmasında klinisyene yardımcı olan kolay ve basit bir yön­temdir.

Bu yöntemlerin hiç biri diğerinden daha üstün değildir. Herbirinin avantaj ve dezavantajı vardır.

Enerji Gereksiniminin Ölçüm ve Hesaplanması

Nütrisyon desteğinde amaç hastanın gereksinimleri doğrultusunda nütriyent-lerin sunulmasıdır.

Enerji Tüketimi

İstirahat Enerji Tüketimi (İET):

Yatak istirahatindeki bir kişinin har­cadığı enerji miktarıdır.
Fizik aktiviteye bağlı enerji tüketi­mi, besinlerin oluşturduğu termogene-zis, stres faktörlerine bağlı enerji tüketi­minin toplamıdır.
Enerji gereksiniminin saptanmasın­da değişik yöntemlerden yararlanılır.

1. İndirekt kalorimetri: Yakıt ola­rak kullanılan maddelerin metabolize olmaları sırasında kullanılan 02 ve olu­şan C02'in ölçülmesi esasına dayanır. Hata payı en az olan yöntemdir.

2. Harris Benedict eşitliği: Bazal enerji tüketimini hesaplamak için kulla­nılan en yaygın yöntemlerden birisidir.
Erkekler: 66.47 + (13.75xVA) + (5xboy)-(6.76xyaş)
Kadınlar: 65.51 + (9.56xVA) + (1.85xboy)-(4.67xyaş)
VA= vücut ağırlığı (kg)
Boy= santimetre
Yaş= yıl
Elde edilen değer, uygun bir stres faktörü ile çarpılır. Multipl travma, sepsiste bu faktör 1.2-1.5, multipl or­gan yetmezliğinde 1.5-2.0 arasındadır.

3. Schofield formülü

4. İzotopik metabolik analiz

5. Vücut ağırlığına göre hesapla­mak: Metabolik stresi olan hastalarda yeterli enerji alımının en basit ve pratik tahminidir. Günde 25-30 kcal/kg formü­lüdür.
Aşırı beslenmenin de oksijen tüketi­minde artma, C02 üretiminde artma, hi-perglisemi, karaciğer yağlanması, im-mün sistemde bozulma gibi zararlı etki­leri vardır. Bu nedenle hastaların nütris­yon destekleri enerji gereksinimlerine göre yapılmalıdır. Hipokalorik nütris­yon, aşırı nütrisyona göre daha az zarar verir

Gıdalarla alınması gereken ve vücu­dun büyüme ve normal işlevler için sağlanması gereken nütriyentler; kar­bonhidratlar, proteinler, lipidler, vita­minler, mineral ve eser elementlerdir.
Karbonhidratlar: Meyve, sebze ve tahıllar karbonhidrat kaynaklarıdır. Kar­bonhidratlar enerji sağlarlar. 1 gr glukoz yandığı zaman 4 kcal enerji verir. Glukoz tüm hücrelerde metabolize edilir. Beyin eritrositler ve kemik iliği hüc­relerinin en önemli enerji kaynağıdır. Ketozisin önlenmesi için günde en az 100 g gereklidir. Diyetteki karbonhidrat düzeyi stres sırasında non-protein ka­lorinin %60-70'ini sağlamalıdır. Gluko-zun vücutta metabolize edilebilmesi için intravenöz verilme hızı 5 mg/kg/dk'yı geçmemelidir. Glukoz ile insülin sekresyonu uyarıldığında, sağ­lıklı kişilerde 5 mg/kg/dk hız aşılma­dıkça kan şekeri 200 mg/dl üzerine çık­maz. Ancak karbondioksit üretimi artacağından, bunun sorun olabileceği du­rumlarda örneğin solunum yetmezliğin­de glukoz daha yavaş verilmelidir. İnsü­lin rezistansının oluşabileceği stres gibi durumlarda ve diyabette yüksek kon­santrasyonlarda glukoz mutlaka insülin ile birlikte verilmelidir.

Lipidler: Karbonhidratlardan daha fazla enerji sağlarlar. 1 g yağ 9 kcal enerji sağlar. Yüksek enerji vermelerin­den dolayı küçük volümlerde yeterli enerji desteği sağlayabilirler. Verilme hızı en fazla 1.0-1.5 g/kg/gün olmalıdır. Ozmolalitesi düşük olduğu için periferik yol ile de kullanılabilirler. Lipidler, non-protein kalorinin %30-40'nı sağla­malıdır. Lipid metabolizması bozuk­lukları, ciddi hipertrigliseridemi ve cid­di trombositopeni varlığında verilme­melidir.

Proteinler: Metabolik stresi artmış hastalarda protein gereksinimi de art­mıştır. Protein katabolizmasını azalt­mak için yeterli protein verilmesi esas­tır. Günlük ihtiyaç 1.2-2.0 g/kg arasında hesaplanmalıdır. Protein verilmesi sıra­sında mutlaka her 1 g nitrojene karşılık 120-200 kcal enerji verilmelidir. Aşırı protein desteğinin metabolizmayı hız­landırdığı, ateş ve üre oluşumunu artır­dığı unutulmamalıdır.

Glutamin, vücutta en bol bulunan aminoasittir ve stres durumlarında yarı-esansiyel olarak kana geçer. İmmun sis­tem hücreleri ve eritrositler için majör enerji kaynağıdır. Travma sonrası düze­yi hızla azalır. Parenteral veya enteral yol ile kullanılması, barsak mukoza bü­tünlüğünün sürdürülmesinde yararlıdır. İntravenöz yolla verilen albumin solüs­yonunun "Nütrisyon Desteği" anlamın­da bir yararı yoktur.
Günlük protein gereksiniminin he­saplanması şu şekilde olmalıdır:

1. 2 g/kg x metabolik aktivite faktörü Nonprotein kalori nitrojen oranı 100/1 - 150/1 olmalıdır.
(Nonprotein kalori / 150) x 6.25 (24 saatlik idrar azotu + 4) x 6.25 Vitaminler: Yağda çözünen vita­minler (A, D, E, K) lipoproteinlerin bir parçası olarak lenfatik sistem yoluyla karaciğere gelir ve çeşitli vücut dokula­rında depolanır. Suda çözünen vitamin­ler esansiyel enzim sistemlerinin bile­şenleridir. Birçoğu enerji metabolizma­sını destekleyen reaksiyonlara katılır. Bu vitaminler; C, Folikasit, Tiamin, Ri-boflavin, Vit B6, Vit B12, Niasin, Biotin, Pantotenik asittir.Vücutta depolanmaz ve idrarla küçük miktarlarda atılır. Vita­min eksikliğinin önlenmesi ve normal fizyolojik işlevlerin sürmesi için suda çözünen vitaminlerden her gün belirli bir miktar alınması gerekir, vitamin A yara iyileşmesi ve doku onarımı, vita­min C kollajen sentezi, yara onarımı, B vitaminleri metabolik fonksiyonlar ve karbonhidrat kullanımı, pridoksin pro­tein sentezi, çinko yara onarımı, immün sistem ve protein sentezi, vitamin E antioksidasyon, folik asit, demir, B12 eritrosit sentezi için gereklidir.

Ancak mikronütriyentlerin dozlarına ilişkin kesinleşmiş değerler yoktur. Kli­nik pratikte özellikle potasyum, mag­nezyum, çinko, fosfat düzeylerinin nor­mal olması sağlanmalıdır. Selenyum, krom ve molibden gibi eser element­lerin de nütrisyon desteğinde yeri oldu­ğu unutulmamalıdır.

Etiyolojiden bağımsız orta veya ağır malnütrisyon, 7 gün veya daha uzun aç­lık, oral alımın en az 7 gün süreli kesi­leceği ve travma olgularında hemodina-mik stabilite sağlanır sağlanmaz beslen­me desteğine başlanmalıdır.

Erişim Yolları

Beslenme desteği; oral, total enteral, total parenteral (TPN), periferik paren­teral ve enteral ile parenteral birlikte uygulanabilir.

Nutrisyon Nedir

Nütrisyon Nedir

Nütrisyon, insanlar için yaşamsal bir öneme sahiptir. Her gün fonksiyonel kapasitemizi korumak için yemek yeriz. Bir gün aç kaldığımızda, günün sonuna doğru enerji eksikliği hissederiz. Açlı­ğın yanısıra iş görme kapasitemiz aza­lır. Kas kitlemizi korumak için metabo­lizma hızımızı düşürerek ve farklı meta-bolik yolları aktive ederek açlık duru­muna uyum sağlarız. Aç bırakılmak zo­runda olan hastaların altta yatan hasta­lıkları nedeniyle metabolizma hızları yavaşlamaz. Bu hastalar proteinleri ko­rumak için adapte olmazlar ve kalori kaynaklarını kullanmazlar.

Nütrisyon desteğinin gecikmesi mal-nütrisyona ve onunla ilişkili komplikas-yonlara yol açabilir. Dokuların asıl ge­reksinimi olan makro veya mikro besin öğelerinden yoksun kalması sonucunda yapısal eksiklikler ve organlarda fonksi­yon bozukluklarının ortaya çıkmasına malnütrisyon denir.
Yara enfeksiyonlarında artış, immü-nitede bozulma, hastanede kalma süre­sinin uzaması, multipl organ disfonksi-yonu ve mortalitede artış, malnütrisyon sonucu ortaya çıkabilecek komplikas-yonlar arasındadır. Hastanede yatan hastalardaki malnütrisyon sıklığı %30-50 arasındadır

Kilo ve boy ölçümünde ihmal, per­sonelin değişmesi, sorumluluğun dağıl­ması, tetkikler nedeniyle hastanın uzun süre aç kalması, hastaların gıda alımını gözlemlemekte ihmal, malnütrisyonlu hastanın ameliyat edilmesi, artan gerek­sinimlerin anlaşılamaması (sepsis vb), ameliyat sonrasında uzun süre glukoz + tuz kullanımı hastanede yatan hastalar­daki malnütrisyonun başlıca nedenleri­dir.
Pek çok çalışma hastane popülasyo-nundaki malnütrisyon ile morbidite ve mortalite arasındaki ilişkiyi açığa çı­kartmıştır. Nütrisyon desteğinin başlıca amacı, açlık ve stres durumlarına sıklık­la eşlik eden morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır.

Hipermetabolik durumlar, hastalığın neden olduğu metabolik olayların hız­lanması ile karakterizedir. Vücut ısısı­nın bir derece yükselmesi bazal meta­bolizmayı %10'un üzerinde artırır. Cid­di yanıklar, sepsis, travma ve yaralanma gibi şiddetli veya uzamış hastalık du­rumları organizmanın metabolizmasını ve enerji kullanımını etkileyen hiperme­tabolik stres yanıta yol açar. Kalori alı­mı azaldığında vücut endojen enerji kaynaklarına yönelir. Vücuttaki karbon­hidrat depoları 24 saat süreyle yeterli­dir. Karaciğerde glikojen depolan bo­şaldığı için, beyin enerji kaynağı olan glukoza glukoneogenezis yolu ile ulaşır. Yani kas, protein yıkımı ile elde edilen aminoasitlerden enerji sağlar. Kronik açlıkta protein katabolizması başladık­tan sonra vücutta açlığa karşı adaptas­yon oluşmaya başlar. Enerji kaynağı olarak glukozdan yağlara doğru bir eği­lim oluşurken, metabolizma hızında da yavaşlama ortaya çıkar. Kronik açlıkta yaşamın sürdürülmesi iki şeye bağlıdır.

1. Önceki enerji kaynakları
2. Kalori/protein alımındaki azalma­nın hızı. Protein kaybı %10-15 arasında iken organ fonksiyonları bozulur. Kayıp %20-25'e çıktığında organ disfonksiyo-nu şiddetlenir. Enfeksiyon, komplikas-yonlar ve ölüm kaçınılmaz olur.
Açlık ve travmaya metabolik yanıt­lar farklıdır

Lokal Anestezik Nedir

Lokal Anestezik Nedir, Lokal Anestezik İlaçlar

Lokal anestezikler öncelikle medulla spinalis, spinal sinir kökleri ve periferik sinirler olmak üzere iskelet kası, kalp kası ve beyin gibi uyarılabilen dokular­da impuls oluşumunu ve yayılmasını geçici olarak bloke eden maddelerdir. Lokal/rejyonal anestezinin oluşması için lokal anestezik maddelerin uygun yere uygun yoğunlukta verilmesi gerek­mektedir. Lokal anestezik ilaçlara ek olarak, pekçok ilaç, özellikle kinidin benzeri antiaritmikler, antihistam inikler ve P-blokerler de lokal anestezik etkiye sahiptirler.

Lokal anestezi terimi genellikle topi-kal veya yüzey anestezisi (ilacın deri ve mukozaya temas ettirilmesi ile elde edi­lir), infıltrasyon anestezisi (ilaç keşi, yara veya lezyon yerine bir enjektörle infiltre edilir ) veya alan bloğu (ameli­yat yeri çevresinde bir anestezi hattı oluşturulur) yöntemleri için kullanılır.

Rejyonal (bölgesel) anestezi terimi ise, belli bir bölgeyi ilgilendiren sinir veya sinirlerin, gangliyon veya pleksus-ların bloğu, intratekal veya epidural blok yöntemleri için kullanılır.

Tarihçe: Erythroxlon Coca yaprak­larında bulunan ana alkaloid kokain, 1860 yılında Neimann tarafından izole edilmiştir. Kokainin lokal anestezik et­kisinin klinik önemi ise, Kari Köller (1884) tarafından göze damlatılarak gösterilmiştir. Kokainin alışkanlık yapı­cı ve toksik etkileri farkedildikten son­ra, diğer lokal anestezikler sentezlenmiştir. Kokain tek doğal ve vazokons-triktör etkili lokal anesteziktir. Bu etkisi nedeniyle günümüzde burun mukozası­nın topikal anestezisinde kullanılır.