Sedasyon ve Analjezi Nedir
Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda huzursuzluğu önlemek, uykuyu ve ventilatörle senkronize solumayı sağlamak için, hastaların sıklıkla seda-tize edilmeleri ve analjeziklerin kullanılması gerekmektedir. Ağrı ve huzursuzluk, yoğun bakım hastalarının tedavi sürecinde mutlak engellenmesi gerekli olan bir durumdur. Yoğun bakımlarda hastaların sadece tedavilerini değil, onlar için olabilecek en konforlu bakımı sağlayabilmek, yoğun bakım çalışanları için en önemli yaklaşımlardan biridir. Hastaların çoğunun parenteral olarak aldıkları analjezik ajanların yeterliliğinin kontrol edilmesi gerekir. Çünkü, bugün yoğun bakım hastalarında saptanan yetersiz analjezi oranının, bundan 30 yıl öncesine benzer olduğu görülmektedir. Özellikle uyanık olgularda hasta kontrollü analjezi yöntemlerine başvurulabilir. Bu grup ilaçlar, damar yolu ya da epidural yolla verilebilirler. Non-steroid antienflamatuarlar da analjezi amacı ile kullanılmaktadır.
Hasta Kontrollü analjezi
Yoğun bakım olgularında anksiyete oranı oldukça yüksektir ve kontrol altına alınamadığı zaman patolojik boyutlara tırmanabilir.
Yoğun bakımda Sedasyon, hastaların rahatlamasını ve kendini daha iyi hissetmesini sağlayacak bir uygulamadır. Özellikle şuuru açık olan olguların yapay solunum cihazına uyum sağlamasında çok önemli bir yardımcıdır. Ayrıca sedasyon, kişinin yaşama geri döndüğü dönemde yoğun bakım ile ilgili kötü anılarını hatırlamamasında önemli rol oynar ki, bu da kaliteli bir yaşama dönüş için ruhsal yönden önemli bir etkendir. Yoğun bakımlarda benzodiyazepinler, sedasyon için en uygun ajanlar olarak kullanılmaktadırTFakat ne yazık ki, analjezide olduğu gibi anksiyete ve sedasyonda objektif bir skorla-ma ölçümü yoktur, olanların da yeterli olmadığı gözlenmektedir.
11 Haziran 2010 Cuma
Laringeal Maske
Laringeal Maske
LMA proksimal ucu standart 15
mm'lik konnektör ile el ventilatörü ya da solunum devresine bağlanabilen geniş bir tüp ve distal ucu pilot tüp aracılığı ile şişirilebilen, laringeal açıklığı kapatacak şekilde dizayn edilmiş eliptik bir kaftan oluşur. Eliptik kafin konkav kısmına açılan üç pencereli açıklık epi-glotun düşmesini ve lümenin kapanmasını engeller. Arka yüzeyi boyunca orta hatta oryantasyonu sağlayan siyah bir çizgi bulunan tüp ile eliptik kaf 30°'lik açı ile birleşir.
Yerleştirme sırasında, hastada derin bir şuursuzluk gerektirir. Uygun boyda bir LMA seçilerek kaf tamamen indirilir, larinksle temas etmeyecek yüzeye, kaf üzerine kaygmlaştırıcı jel sürülür. Hasta supin pozisyonda, baş ve boyun orta hatta olmalıdır. İdeal olarak boyun hafif fleksiyonda ve baş hafif ekstansi-yonda iken yerleştirilir, ancak servikal omur travması şüphesi varsa bu hareketler yapılmamalıdır. Tüp, kalem gibi ve distal kısmın yüzü hastanın dişlerine bakacak şekilde tutulmalıdır. Kafin ucu üst kesicilerin arkasına ve kafin üst yüzü damağa değecek şekilde posterior fa-ringeal duvara ulaşıncaya kadar itilme-lidir. Daha sonra maske aşağıya ve arkaya doğru bastırılarak hipofarinksin arkasına yerleşme hissi oluşturan direnç alınıncaya kadar itilmeli hava ile şişirilmelidir. Bu sırada tüp ağızdan 1-2 cm dışarıya doğru çıkar ve larinks öne doğru itilir. Yerleştirildikten sonra tüpün yanına, hastanın ısırmasını önleyecek ve LMA'nin açıklığını garantileyecek rulo bandaj yerleştirilir. LMA yüz maskesine göre daha kolay ve güvenli havayolu sağlarken, endotrakeal entübasyonun bazı dezavantajlarını da önler.
LMA proksimal ucu standart 15
mm'lik konnektör ile el ventilatörü ya da solunum devresine bağlanabilen geniş bir tüp ve distal ucu pilot tüp aracılığı ile şişirilebilen, laringeal açıklığı kapatacak şekilde dizayn edilmiş eliptik bir kaftan oluşur. Eliptik kafin konkav kısmına açılan üç pencereli açıklık epi-glotun düşmesini ve lümenin kapanmasını engeller. Arka yüzeyi boyunca orta hatta oryantasyonu sağlayan siyah bir çizgi bulunan tüp ile eliptik kaf 30°'lik açı ile birleşir.
Yerleştirme sırasında, hastada derin bir şuursuzluk gerektirir. Uygun boyda bir LMA seçilerek kaf tamamen indirilir, larinksle temas etmeyecek yüzeye, kaf üzerine kaygmlaştırıcı jel sürülür. Hasta supin pozisyonda, baş ve boyun orta hatta olmalıdır. İdeal olarak boyun hafif fleksiyonda ve baş hafif ekstansi-yonda iken yerleştirilir, ancak servikal omur travması şüphesi varsa bu hareketler yapılmamalıdır. Tüp, kalem gibi ve distal kısmın yüzü hastanın dişlerine bakacak şekilde tutulmalıdır. Kafin ucu üst kesicilerin arkasına ve kafin üst yüzü damağa değecek şekilde posterior fa-ringeal duvara ulaşıncaya kadar itilme-lidir. Daha sonra maske aşağıya ve arkaya doğru bastırılarak hipofarinksin arkasına yerleşme hissi oluşturan direnç alınıncaya kadar itilmeli hava ile şişirilmelidir. Bu sırada tüp ağızdan 1-2 cm dışarıya doğru çıkar ve larinks öne doğru itilir. Yerleştirildikten sonra tüpün yanına, hastanın ısırmasını önleyecek ve LMA'nin açıklığını garantileyecek rulo bandaj yerleştirilir. LMA yüz maskesine göre daha kolay ve güvenli havayolu sağlarken, endotrakeal entübasyonun bazı dezavantajlarını da önler.
10 Haziran 2010 Perşembe
Cocuklarda Uyku Problemi Tedavisi
Uyku probleminin çözümüne yönelik davranışçı ve analitik yaklaşımlar arasında ne gibi farklar vardır?
Beslenme ve uyku problemlerini ele alırken bu kitapta genel olarak benimsenen yaklaşım analitik yaklaşımdır. Belki aranızda sözgelimi bebeklerde uyku problemleri üzerine düşürken geçmiş deneyimler, anne babanın kendi çocukluk deneyimleri üzerinde durmanın pratik anlamda çok da yararlı olmayacağını, onun yerine şimdiye, problemin kendisine odaklı düşünmenin daha yararlı olacağını düşünenleriniz olabilir. Ancak uyku problemi aile bireylerinin birbirlerini anlamada, birbirlerine doğru tepkiler vermekte zorlandıkları zamanlarda ortaya çıkar.
Çocuklarda uyku problemi tedavisi
Uyku probleminin çözümü ile ilgili olarak analitik ve davranışçı yaklaşımları karşılaştırırken, elbette, hangi metodun aileye daha uygun olduğu üzerinde durmakta da yarar vardır. Temel olarak analitik yaklaşım anne babanın, çocukları ile ilişkilerindeki önemli noktaları yine kendilerinin bulmalarına, kendilerine uygun çözüm yollarını belirlemelerine olanak sağlar. Üstelik böylesi bir deneyim ileride çocuklarıyla ilişkilerinde karşılaşacakları sorunların -daha önce uygun düşünme biçimini öğrendikleri için- üstesinden kendilerinin gelmelerini de sağlar.
Elbette davranışçı yaklaşımlar da problemin çözümünde başarılı olurlar. Ancak davranışçı yaklaşımda anne babalar sorunda etkili olan psikolojik süreçler, problemin temel nedenleri ve söz konusu problemin aslında çocuğun hangi ihtiyacını anlattığı konularında eksik kalırlar. Çünkü başlangıç olarak anne babaların aile içi dinamiklerinin üzerine düşünebilme sorumluluğunu almaları gerekir.
Bebeklerde uyku sorunu
Uyku problemi üzerine analitik olarak düşünülürken anlaşılması gereken ilk temel soru, çocuk için uyumanın ne anlama geldiği ve çocuğun zihninde uyumaya eşlik eden psikolojik süreçlerin neler olduğunun anlaşılmasıdır. Uyku probleminin nedenleri ile anne babanın uyku ile ilgili genel olarak çocuğa yaklaşımlarının -ki bu yaklaşımlar genellikle sorunun devam etmesine neden olur- birbirinden ayrılması gerekir.
Geceleri ağlayarak uyanan bebeğin ağlamalarının hangi ihtiyacı anlattığı üzerinde düşünülmelidir. Üzerinde belki de hiç düşünülmeyen ise anne babaların bebeklerinin ağlamalarını nasıl algıladıkları konusunda kendilerinin çocukluk yaşantılarının etkisidir. O nedenle de "Bırakalım ağlasın mı?" sorusu, "Çocukluğumda ağlamaya bırakılmalı mıydım?" sorusunun anne baba olunca söylenen biçimidir. Bebeğinin ağlamalarıyla empati yerine özdeşim kuran ebeveyn sorunun çözümü konusunda güçsüz kalır.
Sorunla ilgili olarak bir uzmana gelen anne babalar her ne kadar çaresiz, kafaları karışmış, kızgın da olsalar aslında bebeklerinin ağlamalarının ne anlama geldiğini işitmek ve anlamlandırmak konusunda istekli olan, ilgili anne babalardır. En azında sorunun, sadece bebeklerinin 'zor' olmasından değil de aralarındaki iletişimde yaşadıkları sorundan kaynaklandığını sezgisel boyutta da olsa bilirler. İşte analitik yaklaşım, anne babaya uygulaması için verilecek bir dizi öneri yerine yukarıda ana hatları ile değinmeye çalıştığım konular üzerinde durur.
Beslenme ve uyku problemlerini ele alırken bu kitapta genel olarak benimsenen yaklaşım analitik yaklaşımdır. Belki aranızda sözgelimi bebeklerde uyku problemleri üzerine düşürken geçmiş deneyimler, anne babanın kendi çocukluk deneyimleri üzerinde durmanın pratik anlamda çok da yararlı olmayacağını, onun yerine şimdiye, problemin kendisine odaklı düşünmenin daha yararlı olacağını düşünenleriniz olabilir. Ancak uyku problemi aile bireylerinin birbirlerini anlamada, birbirlerine doğru tepkiler vermekte zorlandıkları zamanlarda ortaya çıkar.
Çocuklarda uyku problemi tedavisi
Uyku probleminin çözümü ile ilgili olarak analitik ve davranışçı yaklaşımları karşılaştırırken, elbette, hangi metodun aileye daha uygun olduğu üzerinde durmakta da yarar vardır. Temel olarak analitik yaklaşım anne babanın, çocukları ile ilişkilerindeki önemli noktaları yine kendilerinin bulmalarına, kendilerine uygun çözüm yollarını belirlemelerine olanak sağlar. Üstelik böylesi bir deneyim ileride çocuklarıyla ilişkilerinde karşılaşacakları sorunların -daha önce uygun düşünme biçimini öğrendikleri için- üstesinden kendilerinin gelmelerini de sağlar.
Elbette davranışçı yaklaşımlar da problemin çözümünde başarılı olurlar. Ancak davranışçı yaklaşımda anne babalar sorunda etkili olan psikolojik süreçler, problemin temel nedenleri ve söz konusu problemin aslında çocuğun hangi ihtiyacını anlattığı konularında eksik kalırlar. Çünkü başlangıç olarak anne babaların aile içi dinamiklerinin üzerine düşünebilme sorumluluğunu almaları gerekir.
Bebeklerde uyku sorunu
Uyku problemi üzerine analitik olarak düşünülürken anlaşılması gereken ilk temel soru, çocuk için uyumanın ne anlama geldiği ve çocuğun zihninde uyumaya eşlik eden psikolojik süreçlerin neler olduğunun anlaşılmasıdır. Uyku probleminin nedenleri ile anne babanın uyku ile ilgili genel olarak çocuğa yaklaşımlarının -ki bu yaklaşımlar genellikle sorunun devam etmesine neden olur- birbirinden ayrılması gerekir.
Geceleri ağlayarak uyanan bebeğin ağlamalarının hangi ihtiyacı anlattığı üzerinde düşünülmelidir. Üzerinde belki de hiç düşünülmeyen ise anne babaların bebeklerinin ağlamalarını nasıl algıladıkları konusunda kendilerinin çocukluk yaşantılarının etkisidir. O nedenle de "Bırakalım ağlasın mı?" sorusu, "Çocukluğumda ağlamaya bırakılmalı mıydım?" sorusunun anne baba olunca söylenen biçimidir. Bebeğinin ağlamalarıyla empati yerine özdeşim kuran ebeveyn sorunun çözümü konusunda güçsüz kalır.
Sorunla ilgili olarak bir uzmana gelen anne babalar her ne kadar çaresiz, kafaları karışmış, kızgın da olsalar aslında bebeklerinin ağlamalarının ne anlama geldiğini işitmek ve anlamlandırmak konusunda istekli olan, ilgili anne babalardır. En azında sorunun, sadece bebeklerinin 'zor' olmasından değil de aralarındaki iletişimde yaşadıkları sorundan kaynaklandığını sezgisel boyutta da olsa bilirler. İşte analitik yaklaşım, anne babaya uygulaması için verilecek bir dizi öneri yerine yukarıda ana hatları ile değinmeye çalıştığım konular üzerinde durur.
Yogun Bakimda Yapilmasi Gerekenler
Yoğun Bakımda Yapılması Gerekenler ve kvc yoğun bakım
Hastaların yoğun bakım servislerine alınmaları sonrasında mutlak yapılması gereken tıbbi hizmetler vardır. Bunları önem sırasına göre aşağıdaki gibi sıralanabilirler:
Yoğun Bakımda Monitörizasyon
Yoğun bakımlara talep arttıkça, hastaların bakım ve tedavilerinde de daha farklı bakış açıları oluşmuştur ve bu gelişmeler beraberinde hastaların fizyolojik ve patolojik verilerine ulaşmamızı sağlayan monitörizasyon yöntemlerinde de çeşitliliğe neden olmuştur. Tüm branşlarda olduğu gibi bu gelişme, teknolojideki gelişme ile birlikte olmaktadır.
Yoğun bakımlarda; non-invaziv ve invaziv olmak üzere iki türlü monitörizasyon uygulanmaktadır. İnvaziv moni-torizasyonda temel prensip, vücudun bazı bölgelerindeki oldukça spesifik bi-yofiziksel olayları, elektriksel sinyallere dönüştürerek gözle izlenebilir, ölçülebilir, kaydedilebilir hale getirmektir. Yoğun bakımda hastaların tedavisindeki ilk adım, hemodinamik fonksiyonların kantitatif olarak değerlendirilmesidir. Hemodinamik monitörizasyon ile bazı parametreler direkt olarak (arteriyel kan basıncı, santral venöz basınç, pulmoner arter basınçları, kalp debisi gibi) diğer bazı parametreler ise direkt parametrelerden hesaplanarak elde edilir (siste-mik vasküler rezistans, atım hacmi, pulmoner vasküler rezistans gibi)
2. Hipoksemi ve Hiperkapninin Değerlendirilmesi
Yoğun bakım hastalarında, arteriyel kandan alınan örnekle bakılabilen kan gazı analizi son derece önemlidir. Verilmekte olan solunum desteğinin yeterliliğini anlamak için kıymetli bir veridir. Pa02de önemli bir düşme olduğunda hipoksemiden, PaCQ2>46 mmHg ise. hiperkapniden sozedilir. Arteriyel kan tablosu invaziv olduğu gibi non-invaziv de değerlendirilebilir. Bunun için pulse oksimetri kullanılmaktadır
3. Havayolu Kontrolü ve Entübasyon
Solunumu duran ya da yetersiz hale gelen tüm olgularda, havayolunu kontrol altına almak yoğun bakım ünitelerinin en önemli işlemlerindendir. Bu nedenle, bütün yoğun bakım ünitelerinde görev yapmakta olan doktor ve hemşirelerin, yeterli solunumu sağlayacak ve acil havayolu kontrolü yapabilecek şekilde eğitilmiş olmaları gerekir. Havayolu kontrolü ve entübasyon yöntemleri daha önce anlatılmıştır
4. Trakeotomi
Yoğun bakımlarda solunum aygıtı aracılığı ile solutulacak olan olgularda, nazotrakeal aspirasyon ve fizyoterapi ile trakeobronşiyal temizliğe dikkat edilse bile, sekresyonlar temizlenemedi-ğinde ya da akut durumun uzayacağı anlaşıldığında, belli bir süre sonra trakeotomi açılma endikasyonu doğacaktır. Bunun bir başka nedeni ise; endotra-keal tüpün uzun süre kalmasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek önemli komp-likasyonlardır.
Trakeal entübasyon komplikasyonla-rı, çoğu kez tüpün kendisinden ya da kafından kaynaklanır ve kafa ait problemler her zaman daha fazladır. Her ne-kadar son yıllarda kullanıma giren düşük kaf basınçlı tüplerin daha az hasara neden olduğu iddia edilse de, kesin bir korunma söz konusu değildir. Yoğun bakımlarda en tartışmalı konu; trakeotomi kararının ne zaman verileceğidir. Komplikasyonun uzun süreli entübasyonlardan sonra hiç görülmemesine karşın, çok kısa sürede bile görülebilir olması, trakeotomi açma kararında sürenin 24 saat ile 3 hafta arasında değiş-mesine neden olmaktadır. Yoğun bakımlarda, cerrahi trakeotomi uygulamaları yanında özellikle uygun olgularda perkütan krikotirotomi yada perkütan dilatasyonal trakeotomi uygulanmaktadır. Günümüzde oldukça sık uygulanmakta olan perkütan trakeotomi 1976 yılında ilk defa acil olarak uygulanmış ise de, bugün %77 oranında elektif bir girişimdir. Hastalarda uzun süreli mekanik ventilasyona olanak tanır, sekres-yonların atılımında kolaylık sağlar.
5. Mekanik Ventilasyon
Yeterli solunum yapamayan ve me-dikal tedavi ile çözüme ulaşılamayan tüm olgularda, solunum işi yapay olarak sürdürülmelidir. Bu konuda yoğun bakımlarda yapay solunum aygıtları bulunmaktadır (ventilatör, respiratör) ve bunlar solunum yollarında siklik basınç değişiklikleri yaratarak akciğerlere gaz alış-verişini sağlayan aletlerdir. Üç temel prensipte geliştirilmişlerdir:
1- Negatif basınç ventilatörleri
a. Tank Ventilatör
b. Cuirass Ventilatör
2- Pozitif basınçlı ventilatörler
a. Basınç sikluslu
b. Volüm sikluslu
c. Zaman sikluslu
d. Akım sikluslu
3- Yüksek frekanslı ventilatörler
a. Jet ventilatör
b. Ossilatör
Günümüzde, yoğun bakımlarda po-ziîif basınçlı ventilatörler kullanılmaktadır
Hastaların yoğun bakım servislerine alınmaları sonrasında mutlak yapılması gereken tıbbi hizmetler vardır. Bunları önem sırasına göre aşağıdaki gibi sıralanabilirler:
Yoğun Bakımda Monitörizasyon
Yoğun bakımlara talep arttıkça, hastaların bakım ve tedavilerinde de daha farklı bakış açıları oluşmuştur ve bu gelişmeler beraberinde hastaların fizyolojik ve patolojik verilerine ulaşmamızı sağlayan monitörizasyon yöntemlerinde de çeşitliliğe neden olmuştur. Tüm branşlarda olduğu gibi bu gelişme, teknolojideki gelişme ile birlikte olmaktadır.
Yoğun bakımlarda; non-invaziv ve invaziv olmak üzere iki türlü monitörizasyon uygulanmaktadır. İnvaziv moni-torizasyonda temel prensip, vücudun bazı bölgelerindeki oldukça spesifik bi-yofiziksel olayları, elektriksel sinyallere dönüştürerek gözle izlenebilir, ölçülebilir, kaydedilebilir hale getirmektir. Yoğun bakımda hastaların tedavisindeki ilk adım, hemodinamik fonksiyonların kantitatif olarak değerlendirilmesidir. Hemodinamik monitörizasyon ile bazı parametreler direkt olarak (arteriyel kan basıncı, santral venöz basınç, pulmoner arter basınçları, kalp debisi gibi) diğer bazı parametreler ise direkt parametrelerden hesaplanarak elde edilir (siste-mik vasküler rezistans, atım hacmi, pulmoner vasküler rezistans gibi)
2. Hipoksemi ve Hiperkapninin Değerlendirilmesi
Yoğun bakım hastalarında, arteriyel kandan alınan örnekle bakılabilen kan gazı analizi son derece önemlidir. Verilmekte olan solunum desteğinin yeterliliğini anlamak için kıymetli bir veridir. Pa02de önemli bir düşme olduğunda hipoksemiden, PaCQ2>46 mmHg ise. hiperkapniden sozedilir. Arteriyel kan tablosu invaziv olduğu gibi non-invaziv de değerlendirilebilir. Bunun için pulse oksimetri kullanılmaktadır
3. Havayolu Kontrolü ve Entübasyon
Solunumu duran ya da yetersiz hale gelen tüm olgularda, havayolunu kontrol altına almak yoğun bakım ünitelerinin en önemli işlemlerindendir. Bu nedenle, bütün yoğun bakım ünitelerinde görev yapmakta olan doktor ve hemşirelerin, yeterli solunumu sağlayacak ve acil havayolu kontrolü yapabilecek şekilde eğitilmiş olmaları gerekir. Havayolu kontrolü ve entübasyon yöntemleri daha önce anlatılmıştır
4. Trakeotomi
Yoğun bakımlarda solunum aygıtı aracılığı ile solutulacak olan olgularda, nazotrakeal aspirasyon ve fizyoterapi ile trakeobronşiyal temizliğe dikkat edilse bile, sekresyonlar temizlenemedi-ğinde ya da akut durumun uzayacağı anlaşıldığında, belli bir süre sonra trakeotomi açılma endikasyonu doğacaktır. Bunun bir başka nedeni ise; endotra-keal tüpün uzun süre kalmasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek önemli komp-likasyonlardır.
Trakeal entübasyon komplikasyonla-rı, çoğu kez tüpün kendisinden ya da kafından kaynaklanır ve kafa ait problemler her zaman daha fazladır. Her ne-kadar son yıllarda kullanıma giren düşük kaf basınçlı tüplerin daha az hasara neden olduğu iddia edilse de, kesin bir korunma söz konusu değildir. Yoğun bakımlarda en tartışmalı konu; trakeotomi kararının ne zaman verileceğidir. Komplikasyonun uzun süreli entübasyonlardan sonra hiç görülmemesine karşın, çok kısa sürede bile görülebilir olması, trakeotomi açma kararında sürenin 24 saat ile 3 hafta arasında değiş-mesine neden olmaktadır. Yoğun bakımlarda, cerrahi trakeotomi uygulamaları yanında özellikle uygun olgularda perkütan krikotirotomi yada perkütan dilatasyonal trakeotomi uygulanmaktadır. Günümüzde oldukça sık uygulanmakta olan perkütan trakeotomi 1976 yılında ilk defa acil olarak uygulanmış ise de, bugün %77 oranında elektif bir girişimdir. Hastalarda uzun süreli mekanik ventilasyona olanak tanır, sekres-yonların atılımında kolaylık sağlar.
5. Mekanik Ventilasyon
Yeterli solunum yapamayan ve me-dikal tedavi ile çözüme ulaşılamayan tüm olgularda, solunum işi yapay olarak sürdürülmelidir. Bu konuda yoğun bakımlarda yapay solunum aygıtları bulunmaktadır (ventilatör, respiratör) ve bunlar solunum yollarında siklik basınç değişiklikleri yaratarak akciğerlere gaz alış-verişini sağlayan aletlerdir. Üç temel prensipte geliştirilmişlerdir:
1- Negatif basınç ventilatörleri
a. Tank Ventilatör
b. Cuirass Ventilatör
2- Pozitif basınçlı ventilatörler
a. Basınç sikluslu
b. Volüm sikluslu
c. Zaman sikluslu
d. Akım sikluslu
3- Yüksek frekanslı ventilatörler
a. Jet ventilatör
b. Ossilatör
Günümüzde, yoğun bakımlarda po-ziîif basınçlı ventilatörler kullanılmaktadır
El Ventilatoru
El Ventilatörü
El ventilatörü; yüz maskesi, kaflı orofaringeal havayolu (COPA), laringe-al maske (LMA), kombi tüp veya endo-trakeal tüpe konnekte edilerek kullanılır (Şekil 4). Kese sıkıştırılarak içerik hastanın akciğerlerine verilir ve bırakıldığı zaman ekspirasyon havası tek yönlü valv ile atmosfere yönlendirilir, takiben kese kendiliğinden otomatik olarak dolar. Normal koşullarda oda havası ile ventilasyon yapılırken, 5-6 L/dk oksijen (02) akımı sağlayan hortum bağlandığı zaman 02 oranı %45 civarında olur. Eğer rezervuar sistem varsa ve 02 akımı 10 L/dk'ya artırılırsa inspire ettirilen O, konsantrasyonu %85'e kadar çıkabilir.
Yüz maskesi ile kullanıldığı zaman bir el ile keseyi sıkarken, diğer el ile baş ve boynu aynı düzlemde tutarak jaw thrust manevrasını yapmak ve bu sırada maske ile yüz arasından hava kaçağını engellemek oldukça zordur, kullanıcının deneyimli olması gerekir. Hava kaçağı olursa hipoventilasyona yol açabilir. Kaçağı kompanse etmek için genellikle kese daha fazla sıkılır, ancak bu, sadece mideye gaz geçişini artırır. Sonuçta ventilasyon giderek azalır, re-gürjitasyon ve aspirasyon riski artar.
El ventilatörü ve yüz maskesi venti-lasyonunda tek kişi ile ventilasyon başarısız ise iki kişi tekniği tercih edilebilir.
El ventilatörü; yüz maskesi, kaflı orofaringeal havayolu (COPA), laringe-al maske (LMA), kombi tüp veya endo-trakeal tüpe konnekte edilerek kullanılır (Şekil 4). Kese sıkıştırılarak içerik hastanın akciğerlerine verilir ve bırakıldığı zaman ekspirasyon havası tek yönlü valv ile atmosfere yönlendirilir, takiben kese kendiliğinden otomatik olarak dolar. Normal koşullarda oda havası ile ventilasyon yapılırken, 5-6 L/dk oksijen (02) akımı sağlayan hortum bağlandığı zaman 02 oranı %45 civarında olur. Eğer rezervuar sistem varsa ve 02 akımı 10 L/dk'ya artırılırsa inspire ettirilen O, konsantrasyonu %85'e kadar çıkabilir.
Yüz maskesi ile kullanıldığı zaman bir el ile keseyi sıkarken, diğer el ile baş ve boynu aynı düzlemde tutarak jaw thrust manevrasını yapmak ve bu sırada maske ile yüz arasından hava kaçağını engellemek oldukça zordur, kullanıcının deneyimli olması gerekir. Hava kaçağı olursa hipoventilasyona yol açabilir. Kaçağı kompanse etmek için genellikle kese daha fazla sıkılır, ancak bu, sadece mideye gaz geçişini artırır. Sonuçta ventilasyon giderek azalır, re-gürjitasyon ve aspirasyon riski artar.
El ventilatörü ve yüz maskesi venti-lasyonunda tek kişi ile ventilasyon başarısız ise iki kişi tekniği tercih edilebilir.
9 Haziran 2010 Çarşamba
Anestezi ve Yuz Maskeleri
Anestezi ve Yüz Maskeleri
Kese ya da anestezi sistemindeki gaz karışımını hastaya verebilmek amacıyla kullanılan bu araç uygun ventilasyon ve oksijenasyon için, gaz kaçağına izin vermeyecek şekilde hastanın yüzüne tam olarak oturmalıdır. Üst kısmı gözlere zarar vermeyecek şekilde burun köküne, yanaklara ve altta ise çene ortasına yerleştirilmelidir. Maske baş parmakla burun köküne, işaret parmağıyla çeneye doğru bastırılırken, diğer parmaklarla mandibula altından baş eks-tansiyonda tutulmaya çalışılır, küçük parmak mandibula angulusunda olmalıdır. Alt çeneyi tutan parmaklar mandibula kemiğine doğru kuvvet uygulamalı, çene altındaki yumuşak dokulara basmamalıdır. Yumuşak dokulara uygulanan bası dil kökünün havayolunu kapatmasına neden olabilir. Dilin başlıca motor innervasyonunu sağlayan hipoglossus siniri mandibula angu-lusu seviyesinde çok yüzeyseldir. Dikkatsiz yapılan havayolu manevraları sırasında kolaylıkla hasarlanabilir. Ayrıca maske ölü boşluğu artırdığı için maske ventilasyonu sırasında tidal volüm yüksek olmalı (10 ml/kg), ancak havayolu basıncı da 20 cmH2Oryu geçmemelidir.
Çeşitli şekil ve büyüklükte, şeffaf ya da siyah kauçuktan yapılmış, alt kenarında hava yastıkçığı olan ya da olmayan maskeler vardır. Şeffaf maskeler dudakların rengini, ağızdan sekresyon ya da kusma sonucu gelen içeriğin rahatça görülmesine olanak sağlarlar.
Yanakları çökmüş, dişleri olmayan veya çeşitli anatomik bozukluğu olan kişilerde maskeyi yerleştirmek ve ventilasyonu sağlamak zor olabilir. Bu durumda iki kişi ile maske ventilasyonu yapılır. Bir kişi her iki elinin başparmakları ile maskeyi burun köküne doğru yerleştirirken, diğer parmakları ile mandibula anguluslarından kavrayacak ve baş ekstansiyonda olacak şekilde maskeyi tutarken, diğer kişi keseyi sıkarak hastayı ventile eder. Buna iki kişi tekniği denir.
Kese ya da anestezi sistemindeki gaz karışımını hastaya verebilmek amacıyla kullanılan bu araç uygun ventilasyon ve oksijenasyon için, gaz kaçağına izin vermeyecek şekilde hastanın yüzüne tam olarak oturmalıdır. Üst kısmı gözlere zarar vermeyecek şekilde burun köküne, yanaklara ve altta ise çene ortasına yerleştirilmelidir. Maske baş parmakla burun köküne, işaret parmağıyla çeneye doğru bastırılırken, diğer parmaklarla mandibula altından baş eks-tansiyonda tutulmaya çalışılır, küçük parmak mandibula angulusunda olmalıdır. Alt çeneyi tutan parmaklar mandibula kemiğine doğru kuvvet uygulamalı, çene altındaki yumuşak dokulara basmamalıdır. Yumuşak dokulara uygulanan bası dil kökünün havayolunu kapatmasına neden olabilir. Dilin başlıca motor innervasyonunu sağlayan hipoglossus siniri mandibula angu-lusu seviyesinde çok yüzeyseldir. Dikkatsiz yapılan havayolu manevraları sırasında kolaylıkla hasarlanabilir. Ayrıca maske ölü boşluğu artırdığı için maske ventilasyonu sırasında tidal volüm yüksek olmalı (10 ml/kg), ancak havayolu basıncı da 20 cmH2Oryu geçmemelidir.
Çeşitli şekil ve büyüklükte, şeffaf ya da siyah kauçuktan yapılmış, alt kenarında hava yastıkçığı olan ya da olmayan maskeler vardır. Şeffaf maskeler dudakların rengini, ağızdan sekresyon ya da kusma sonucu gelen içeriğin rahatça görülmesine olanak sağlarlar.
Yanakları çökmüş, dişleri olmayan veya çeşitli anatomik bozukluğu olan kişilerde maskeyi yerleştirmek ve ventilasyonu sağlamak zor olabilir. Bu durumda iki kişi ile maske ventilasyonu yapılır. Bir kişi her iki elinin başparmakları ile maskeyi burun köküne doğru yerleştirirken, diğer parmakları ile mandibula anguluslarından kavrayacak ve baş ekstansiyonda olacak şekilde maskeyi tutarken, diğer kişi keseyi sıkarak hastayı ventile eder. Buna iki kişi tekniği denir.
Yogun Bakim Uniteleri
Protokollerine Göre Yoğun Bakım Üniteleri
Kapalı Yoğun Bakım Ünitesi
Hasta takibinde ve tedavisinde sadece yoğun bakım ekibinin sorumluluk aldığı, hastayı izlediği ve order verdiği ünitelerdir.
Açık Yoğun Bakım Ünitesi
Hastayı dışarıdan izleyen hekimin ünite içinde de izlemeye devam ettiği ve order verdiği ünitelerdir
İdeal olarak, yoğun bakım üniteleri kapalı sistem olmalıdır. Bu konuda ya-pılmış olan pek çok çalışma sonucunda; hastanın yatış, izlem, tedavi ve çıkış kararları belli bir ekip tarafından üstlenildiğinde, birçok hastalık grubunda morbidite ve mortalitenin azaldığı ortaya konulmuş, kapalı sistem yoğun bakım ünitelerinin sağkahmı olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir.
Yoğun bakım üniteleri, hastanelerin başka hiçbir bölümünde olmayan bir hasta değişimi ile aynı anda çok değişik hastalara hizmet veren bir servis özelliğine sahiptir. Bu nedenle, fiziki özellikleri önemli ayrıcalıklar gösterir.
Yoğun bakımların fiziki özellikleri söyle değerlendirilir:
YBÜ'nin hastane içindeki yerleşimi
Yatak sayısı
Yatakların ünite içinde yerleşimi
Ünitenin mimari özellikleri
Havalandırma sistemi
Aydınlatma sistemi
Gürültü düzeyi
Medikal gaz ve vakum sistemi
İletişim
Veri yönetim sistemi
Monitörizasyon
Ünite destek birimleri gözönüne alınarak yoğun bakımların
fiziki özellikleri değerlendirilir.
Yatak Sayısı ve yoğun bakım enfeksiyon
Yoğun bakımın özelliği, yatak kapasitesinin belirlenmesinde en önemli etkendir. Bu ünitelerde yatak sayıları merkezler arasında değişiklik göstermekle birlikte, aslında bir hastanenin sahip olması gereken yoğun bakım hasta yatak sayısının, toplam hasta yatağının %2'si olmasının uygun olacağı düşünülürken, geçen zaman içerisinde bu sayının artan talebi karşılamadığı gözlenerek, hastane toplam yatak sayısının %5ine kadar arttırılması öngörülmüştür. Başka bir deyişle; 100 yataklı bir hastanede en az 6 yataklı bir yoğun bakım ünitesi bulunmalıdır.
Yatakların Ünite İçine Yerleşimi
Amerikan Yoğun Bakım Derneği'ne göre, ideal olan £ yataklı olmasıdır ve 12'yi geçmemelidir.
Yoğun Bakıma Kabul Kriterleri ve yoğun bakım prosedürü
Avrupa Yoğun Bakım Derneği'ne göre; akut hastalık, cerrahi girişim veya herhangi bir nedenle birden fazla vital fonksiyonun tehdit altında bulunduğu durumlarda, sürekli monitörizasyonu gerektiren hastalar ile kardiyovasküler, serebral, solunumsal, renal, metabolik gibi nedenler ile vital fonksiyonların yetersiz durumda olduğu hastalar, ya da normal servislerde bakımın yetersiz kalabileceği olgular yoğun bakım hastalarını oluşturur. Burada uygulanacak tedavinin amacı, iyileşmenin doğal süreci başlayıncaya kadar yaşamı devam ettirebilmektir. Yoğun bakım gözetimine alınması gereken hastalar şu şekilde sıralanabilir:
Solunum yetmezliği
Kardiyovasküler sistem yetmezliği
Akut böbrek yetmezliği
Akut metabolizma bozuklukları
Politravma
Yanık
Çeşitli nedenlerle gelişen koma
Gastrointestinal kanama
Postoperatif komplikasyonlar
Kanama pıhtılaşma bozuklukları
Su-elektrolit, asit-baz dengesi bozuklukları
Zehirlenmeler
Nörolojik hastalıklar
Tetanoz
Eklampsi
Resüsitasyon sonrası tedavi
Ağır enfeksiyonlar
Temel oluşturabilecek bu sıralamaya rağmen, yoğun bakıma kabul endikas-yonlarında zaman zaman farklılıklar olabilmektedir. Bu nedenle kriterler şu şekilde de belirlenebilir:
1. Politravmaya uğramış ya da majör ameliyatlar geçirmiş olan ve bu nedenle sürekli gözlem, inceleme ve vital fonksiyonlar yönünden desteğe gereksinim gösteren hastalar
2. Hava yolunun devamlılığına veya solunumun yapay olarak desteklenmesine gereksinim duyan hastalar
3. Kardiyovasküler sistem desteğine gereksinim gösteren hastalar
4. Zehirlenmeler
5. Transplantasyon yapılan ya da bu işleme hazırlanan hastalar
Kapalı Yoğun Bakım Ünitesi
Hasta takibinde ve tedavisinde sadece yoğun bakım ekibinin sorumluluk aldığı, hastayı izlediği ve order verdiği ünitelerdir.
Açık Yoğun Bakım Ünitesi
Hastayı dışarıdan izleyen hekimin ünite içinde de izlemeye devam ettiği ve order verdiği ünitelerdir
İdeal olarak, yoğun bakım üniteleri kapalı sistem olmalıdır. Bu konuda ya-pılmış olan pek çok çalışma sonucunda; hastanın yatış, izlem, tedavi ve çıkış kararları belli bir ekip tarafından üstlenildiğinde, birçok hastalık grubunda morbidite ve mortalitenin azaldığı ortaya konulmuş, kapalı sistem yoğun bakım ünitelerinin sağkahmı olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir.
Yoğun bakım üniteleri, hastanelerin başka hiçbir bölümünde olmayan bir hasta değişimi ile aynı anda çok değişik hastalara hizmet veren bir servis özelliğine sahiptir. Bu nedenle, fiziki özellikleri önemli ayrıcalıklar gösterir.
Yoğun bakımların fiziki özellikleri söyle değerlendirilir:
YBÜ'nin hastane içindeki yerleşimi
Yatak sayısı
Yatakların ünite içinde yerleşimi
Ünitenin mimari özellikleri
Havalandırma sistemi
Aydınlatma sistemi
Gürültü düzeyi
Medikal gaz ve vakum sistemi
İletişim
Veri yönetim sistemi
Monitörizasyon
Ünite destek birimleri gözönüne alınarak yoğun bakımların
fiziki özellikleri değerlendirilir.
Yatak Sayısı ve yoğun bakım enfeksiyon
Yoğun bakımın özelliği, yatak kapasitesinin belirlenmesinde en önemli etkendir. Bu ünitelerde yatak sayıları merkezler arasında değişiklik göstermekle birlikte, aslında bir hastanenin sahip olması gereken yoğun bakım hasta yatak sayısının, toplam hasta yatağının %2'si olmasının uygun olacağı düşünülürken, geçen zaman içerisinde bu sayının artan talebi karşılamadığı gözlenerek, hastane toplam yatak sayısının %5ine kadar arttırılması öngörülmüştür. Başka bir deyişle; 100 yataklı bir hastanede en az 6 yataklı bir yoğun bakım ünitesi bulunmalıdır.
Yatakların Ünite İçine Yerleşimi
Amerikan Yoğun Bakım Derneği'ne göre, ideal olan £ yataklı olmasıdır ve 12'yi geçmemelidir.
Yoğun Bakıma Kabul Kriterleri ve yoğun bakım prosedürü
Avrupa Yoğun Bakım Derneği'ne göre; akut hastalık, cerrahi girişim veya herhangi bir nedenle birden fazla vital fonksiyonun tehdit altında bulunduğu durumlarda, sürekli monitörizasyonu gerektiren hastalar ile kardiyovasküler, serebral, solunumsal, renal, metabolik gibi nedenler ile vital fonksiyonların yetersiz durumda olduğu hastalar, ya da normal servislerde bakımın yetersiz kalabileceği olgular yoğun bakım hastalarını oluşturur. Burada uygulanacak tedavinin amacı, iyileşmenin doğal süreci başlayıncaya kadar yaşamı devam ettirebilmektir. Yoğun bakım gözetimine alınması gereken hastalar şu şekilde sıralanabilir:
Solunum yetmezliği
Kardiyovasküler sistem yetmezliği
Akut böbrek yetmezliği
Akut metabolizma bozuklukları
Politravma
Yanık
Çeşitli nedenlerle gelişen koma
Gastrointestinal kanama
Postoperatif komplikasyonlar
Kanama pıhtılaşma bozuklukları
Su-elektrolit, asit-baz dengesi bozuklukları
Zehirlenmeler
Nörolojik hastalıklar
Tetanoz
Eklampsi
Resüsitasyon sonrası tedavi
Ağır enfeksiyonlar
Temel oluşturabilecek bu sıralamaya rağmen, yoğun bakıma kabul endikas-yonlarında zaman zaman farklılıklar olabilmektedir. Bu nedenle kriterler şu şekilde de belirlenebilir:
1. Politravmaya uğramış ya da majör ameliyatlar geçirmiş olan ve bu nedenle sürekli gözlem, inceleme ve vital fonksiyonlar yönünden desteğe gereksinim gösteren hastalar
2. Hava yolunun devamlılığına veya solunumun yapay olarak desteklenmesine gereksinim duyan hastalar
3. Kardiyovasküler sistem desteğine gereksinim gösteren hastalar
4. Zehirlenmeler
5. Transplantasyon yapılan ya da bu işleme hazırlanan hastalar
Bebeklerde Uyku Problemi ve Beslenme
Uyku problemi ile bebeğin beslenmesi arasında bir ilişki var mıdır?
Beslenme ve uyku bebeğin hayatında birbirini etkileyen süreçlerdir. Doğumdan sonraki ilk haftalarda bebekler zamanlarının büyük bölümünü uyuyarak, sadece beslenme amaçlı uyanık kalarak geçirirler. İşte bu nedenle de beslenme ve uyku düzeninin oturtulması aslında aynı sürecin parçalarıdır.
Yeni doğan bebekler genellikle annelerini emerken uyuyakalırIar. Emmenin sonu ile uykuya dalış neredeyse aynı anda gerçekleşir. Eğer bu durum sonraki haftalarda da devam ederse, annenin memesinde ya da kucağında uyuyakalan bebek yeniden uykuya dalmak için hep annesine ihtiyacı olduğunu düşünebilir. Bebek kendi kendisine uyumayı deneyimlemeyince kendi kendisine uyuyabileceğini de düşünemez, uyandığında yeniden uyuyabilmesi için sürekli olarak annesine gereksinim duyar. İşte uykuya gidişte anne ve bebek arasında böylesi bir bağın yerleşmesi daha sonra memeden kesmeyi de zorlaştırır.
Anne bebeğini memeden kesince bebeğini uyutabilmek için yeni bir yöntem bulmak zorunda kalır. Biberonla beslenen bebeklerde böylesi bir sorun daha az yaşanır. Bebeğe biberonunu baba ya da bakıcı da verebilir. Biberonla beslenen bebeğin sadece annesi tarafından beslenmek istemesi uykuya gidişte bir bağımlılığın olduğunu düşündürür.
Bebeğin ne zaman uykuya ne zaman beslenmeye ihtiyacı olduğu da çoğu zaman birbirine karıştırılır. Bazen anne babalar bebeklerinin uyanma nedeni olarak beslenme ihtiyacı olduğunu düşünürler. Ancak gece uyanan bebek her zaman beslenme ihtiyacı nedeniyle uyanmaz. Özellikle gece gündüz sürekli emmek isteyen bebeğin sorununun ilişki sorunu olduğu düşünülebilir.
Memeden kesmenin gecikmesi anne ve bebeğin duygusal olarak büyümeye, bir sonraki sürece geçmeye gösterdikleri direnç olarak düşünülebilir. İşte uyku problemi genellikle bu türden beslenme problemleriyle birlikte ortaya çıkar. Sadece annenin göğsünde uyuyabilen bebekler bu türden problemlere çarpıcı bir örnektir. Emzirme sırasında ya da emzirmeden sonra bebeğin annenin göğsüyle oynayarak en kolay şekilde uykuya dalması, annenin hem emzirme, hem uykuya geçiş, hem de uykuyla gelen ayrılık ile başa çıkabilmek üzerine düşünmeye gereksinimi vardır.
Beslenme ve uyku bebeğin hayatında birbirini etkileyen süreçlerdir. Doğumdan sonraki ilk haftalarda bebekler zamanlarının büyük bölümünü uyuyarak, sadece beslenme amaçlı uyanık kalarak geçirirler. İşte bu nedenle de beslenme ve uyku düzeninin oturtulması aslında aynı sürecin parçalarıdır.
Yeni doğan bebekler genellikle annelerini emerken uyuyakalırIar. Emmenin sonu ile uykuya dalış neredeyse aynı anda gerçekleşir. Eğer bu durum sonraki haftalarda da devam ederse, annenin memesinde ya da kucağında uyuyakalan bebek yeniden uykuya dalmak için hep annesine ihtiyacı olduğunu düşünebilir. Bebek kendi kendisine uyumayı deneyimlemeyince kendi kendisine uyuyabileceğini de düşünemez, uyandığında yeniden uyuyabilmesi için sürekli olarak annesine gereksinim duyar. İşte uykuya gidişte anne ve bebek arasında böylesi bir bağın yerleşmesi daha sonra memeden kesmeyi de zorlaştırır.
Anne bebeğini memeden kesince bebeğini uyutabilmek için yeni bir yöntem bulmak zorunda kalır. Biberonla beslenen bebeklerde böylesi bir sorun daha az yaşanır. Bebeğe biberonunu baba ya da bakıcı da verebilir. Biberonla beslenen bebeğin sadece annesi tarafından beslenmek istemesi uykuya gidişte bir bağımlılığın olduğunu düşündürür.
Bebeğin ne zaman uykuya ne zaman beslenmeye ihtiyacı olduğu da çoğu zaman birbirine karıştırılır. Bazen anne babalar bebeklerinin uyanma nedeni olarak beslenme ihtiyacı olduğunu düşünürler. Ancak gece uyanan bebek her zaman beslenme ihtiyacı nedeniyle uyanmaz. Özellikle gece gündüz sürekli emmek isteyen bebeğin sorununun ilişki sorunu olduğu düşünülebilir.
Memeden kesmenin gecikmesi anne ve bebeğin duygusal olarak büyümeye, bir sonraki sürece geçmeye gösterdikleri direnç olarak düşünülebilir. İşte uyku problemi genellikle bu türden beslenme problemleriyle birlikte ortaya çıkar. Sadece annenin göğsünde uyuyabilen bebekler bu türden problemlere çarpıcı bir örnektir. Emzirme sırasında ya da emzirmeden sonra bebeğin annenin göğsüyle oynayarak en kolay şekilde uykuya dalması, annenin hem emzirme, hem uykuya geçiş, hem de uykuyla gelen ayrılık ile başa çıkabilmek üzerine düşünmeye gereksinimi vardır.
8 Haziran 2010 Salı
Yogun Bakim Unitesi ve Siniflandirilmasi
Yoğun Bakım Sınıflandırılması ve Yoğun Bakım Ünitesi
1. Düzey (Level 1)
Sadece EKG, nabız takibi, kan basıncı takibi ve oksijen satürasyonu izleyerek hastaların gözlendiği, doktor hizmetini konsültasyon şeklinde alan, ser-visdeki hastalara göre daha yoğun olarak hemşire bakımı verilen ve invaziv olmayan solunum desteği verilebilen yerlerdir ve Ara Yoğun Bakım olarak da tanımlanırlar.
2. Düzey (Level 2)
Yoğun bakım uzmanının tam gün çalıştığı, fakat 24 saat sürekli doktor hizmetinin verilemediği, doktorun gerektiğinde çağrıldığı, buna karşın; tam gün iyi bir hemşirelik bakımının verilebildiği, gerektiğinde uzun süreli yapay solunum desteğinin uygulanabildiği servis lerdir.
3. Düzey (Level 3)
Başında bir sorumlunun bulunduğu, yoğun bakım uzmanlarının sürekli olarak servis içerisinde hizmet verdiği, uzun süreli yapay solunumun tüm yöntemlerinin uygulanabildiği, 24 saat tüm radyoloji ve laboratuvar hizmetlerinin verilebildiği, en gelişmiş cihazlarla do natılmış ileri monitorizasyon (EKG, na-f biz, invaziv ve non-invaziv kan basıncı, Sp02, EtC02, ısı) sağlanabilen gelişmiş servislerdir.
Yoğun bakım üniteleri protokollerine göre de ayrılırlar
1. Düzey (Level 1)
Sadece EKG, nabız takibi, kan basıncı takibi ve oksijen satürasyonu izleyerek hastaların gözlendiği, doktor hizmetini konsültasyon şeklinde alan, ser-visdeki hastalara göre daha yoğun olarak hemşire bakımı verilen ve invaziv olmayan solunum desteği verilebilen yerlerdir ve Ara Yoğun Bakım olarak da tanımlanırlar.
2. Düzey (Level 2)
Yoğun bakım uzmanının tam gün çalıştığı, fakat 24 saat sürekli doktor hizmetinin verilemediği, doktorun gerektiğinde çağrıldığı, buna karşın; tam gün iyi bir hemşirelik bakımının verilebildiği, gerektiğinde uzun süreli yapay solunum desteğinin uygulanabildiği servis lerdir.
3. Düzey (Level 3)
Başında bir sorumlunun bulunduğu, yoğun bakım uzmanlarının sürekli olarak servis içerisinde hizmet verdiği, uzun süreli yapay solunumun tüm yöntemlerinin uygulanabildiği, 24 saat tüm radyoloji ve laboratuvar hizmetlerinin verilebildiği, en gelişmiş cihazlarla do natılmış ileri monitorizasyon (EKG, na-f biz, invaziv ve non-invaziv kan basıncı, Sp02, EtC02, ısı) sağlanabilen gelişmiş servislerdir.
Yoğun bakım üniteleri protokollerine göre de ayrılırlar
Anestezi Havayolu Degerlendirmesi
Anestezi Havayolu Değerlendirilmesi ve Sağlanması
Havayolu ile ilgili girişimlerde anatomiyi iyi bilmek havayolu problemlerinin daha kolay ve hızlı anlaşılmasını ve acil durumlarda çözüme daha hızlı ulaşmayı sağlar.
Havayolu önde burun ve ağız boşluğu ile başlar, burun boşluğu arkada nazofarinks, ağız boşluğu ise orofarinks adını alır ve bunlar birleşerek hipofarinks adıyla devam eder. Burun boşluğu üstte etmoid, altta vomer kemiği ile çevrilidir ve önde kıkırdak yapıdan oluşmuştur. Ağız boşluğu önde dişler, üstte sert ve yumuşak damak, altta ise dil ile çevrilidir. Burun ve ağız boşluğu birbirinden sert ve yumuşak damak ile ayrılır.
Vücudumuzdaki en kuvvetli sfınkter yapısında olan larinks, hipofarinks seviyesinde epiglot ile fonksiyonel olarak ikiye ayrılır. Epiglot yutkunma sırasında glottisi kapatarak boğulmayı önlerken, solunum ve konuşma sırasında ise açık kalır. Larinks daha altta trakea, hipofarinks ise özefagus olarak devam eder. Kıkırdak, ligamentler, kas ve mu-köz membrandan yapılmıştır. Tiroid, krikoid ve epiglot tek, aritenoid, korni-kulat ve kuneiform ise larinksin çift kıkırdaklarıdır. Erişkinde C3-C,„ çocuklarda C3-C4 vertebralar önünde yer alır. Erkekte uzunluğu 44 mm, çapı 36 mm, kadında ise uzunluğu 36 mm, çapı 26 mm'dir. Larinksin en dar yeri erişkinde vokal kordlar, bebekte, ise krikoid halka seviyesindedir. Larinksin innervasyonu Vagus'un dalları aracılığı ile olur
Havayolu Manevraları
Genel anestezi uygulanmış ya da herhangibir nedenle şuur kaybı olan bir olguda supin pozisyonda, kastonusu-nun kaybı nedeniyle uvula posterior na-zofarinkse doğru sarkarak nazofarinks seviyesinde obstrüksiyona neden olurken, dil kökü hem geriye doğru düşerek farinks arka duyarını kapatır, hem de epiglotun larinks girişini kapatmasına neden olur.
Dil ya da diğer üst havayolu yapılarına bağlı olarak gelişen havayolu obs-trüksiyonu üç manevra ile düzeltilebilir. Bu basit manevralar yumuşak doku relaksasyonu sonucu havayolu obstrüksiyonu gelişen olguların çoğunda oldukça başarılıdır. Mandibulayı öne doğru alarak dil ile ilişkili obstrüksiyonu gidermek için yapılacak olan alternatif "Jaw thrust" manevrasında ise mandibula köşelerinden tutularak çene yukarı ve ileri doğru çekilir.
Havayolu Araç Gereçleri
Havayolları
Nazal ya da oral olarak yerleştirilen, değişik çap ve uzunlukta bulunabilen yapay havayolları dil kökünü farinks arka duvarından uzaklaştırarak havayolu açıklığını sağlarlar.
Oral (Guedel) havayolu tam_şuur kaybı olanlarda yerleştirilmeli ve yerleştirilirken ağız içinde yabancı cisim olmamalıdır. Şuur kaybı çok derin olmayanlarda öğürme ve kusma refleksleri kısmen de olsa aktif olduğu için kus-ma, aspirasyon ve laringospazma neden "olabilir. Uygun boydaki oral havayolu
seçilirken ön dudak ortasından madibula angulusuna kadar olan mesafe ölçülmelidir. Erişkinler için 3, 4, 5 (80, 90,100 mm), çocuklar için 0, 1, 2 (50, 60, 70 mm) ve prematür/yenidoğanlar için 00, 000 numaralı boyları vardır. Açıklığı yukarı bakacak şekilde, orta hattan sert damağa değinceye kadar ilerletilip, daha sonra kendi ekseni etrafında 180° rotasyon yaptırılarak yerleştirilir. Rotasyon tekniği dilin arkaya ve aşağıya doğru itilme olasılığını minimale indirir. Hasta yerleştirme sırasında öğürmeyecek ve ıkınmayacak derecede şuursuz olmalıdır, herhangi bir reaksiyon gösterirse havayolu hemen çıkarılmalıdır. Düz ve güçlendirilmiş kısmının kesici dişler arasına ya da yaşlılarda dişetleri arasına oturması ve havayolu açıklığının sağlanması yerleşimin doğru olduğunu gösterir
Havayolu ile ilgili girişimlerde anatomiyi iyi bilmek havayolu problemlerinin daha kolay ve hızlı anlaşılmasını ve acil durumlarda çözüme daha hızlı ulaşmayı sağlar.
Havayolu önde burun ve ağız boşluğu ile başlar, burun boşluğu arkada nazofarinks, ağız boşluğu ise orofarinks adını alır ve bunlar birleşerek hipofarinks adıyla devam eder. Burun boşluğu üstte etmoid, altta vomer kemiği ile çevrilidir ve önde kıkırdak yapıdan oluşmuştur. Ağız boşluğu önde dişler, üstte sert ve yumuşak damak, altta ise dil ile çevrilidir. Burun ve ağız boşluğu birbirinden sert ve yumuşak damak ile ayrılır.
Vücudumuzdaki en kuvvetli sfınkter yapısında olan larinks, hipofarinks seviyesinde epiglot ile fonksiyonel olarak ikiye ayrılır. Epiglot yutkunma sırasında glottisi kapatarak boğulmayı önlerken, solunum ve konuşma sırasında ise açık kalır. Larinks daha altta trakea, hipofarinks ise özefagus olarak devam eder. Kıkırdak, ligamentler, kas ve mu-köz membrandan yapılmıştır. Tiroid, krikoid ve epiglot tek, aritenoid, korni-kulat ve kuneiform ise larinksin çift kıkırdaklarıdır. Erişkinde C3-C,„ çocuklarda C3-C4 vertebralar önünde yer alır. Erkekte uzunluğu 44 mm, çapı 36 mm, kadında ise uzunluğu 36 mm, çapı 26 mm'dir. Larinksin en dar yeri erişkinde vokal kordlar, bebekte, ise krikoid halka seviyesindedir. Larinksin innervasyonu Vagus'un dalları aracılığı ile olur
Havayolu Manevraları
Genel anestezi uygulanmış ya da herhangibir nedenle şuur kaybı olan bir olguda supin pozisyonda, kastonusu-nun kaybı nedeniyle uvula posterior na-zofarinkse doğru sarkarak nazofarinks seviyesinde obstrüksiyona neden olurken, dil kökü hem geriye doğru düşerek farinks arka duyarını kapatır, hem de epiglotun larinks girişini kapatmasına neden olur.
Dil ya da diğer üst havayolu yapılarına bağlı olarak gelişen havayolu obs-trüksiyonu üç manevra ile düzeltilebilir. Bu basit manevralar yumuşak doku relaksasyonu sonucu havayolu obstrüksiyonu gelişen olguların çoğunda oldukça başarılıdır. Mandibulayı öne doğru alarak dil ile ilişkili obstrüksiyonu gidermek için yapılacak olan alternatif "Jaw thrust" manevrasında ise mandibula köşelerinden tutularak çene yukarı ve ileri doğru çekilir.
Havayolu Araç Gereçleri
Havayolları
Nazal ya da oral olarak yerleştirilen, değişik çap ve uzunlukta bulunabilen yapay havayolları dil kökünü farinks arka duvarından uzaklaştırarak havayolu açıklığını sağlarlar.
Oral (Guedel) havayolu tam_şuur kaybı olanlarda yerleştirilmeli ve yerleştirilirken ağız içinde yabancı cisim olmamalıdır. Şuur kaybı çok derin olmayanlarda öğürme ve kusma refleksleri kısmen de olsa aktif olduğu için kus-ma, aspirasyon ve laringospazma neden "olabilir. Uygun boydaki oral havayolu
seçilirken ön dudak ortasından madibula angulusuna kadar olan mesafe ölçülmelidir. Erişkinler için 3, 4, 5 (80, 90,100 mm), çocuklar için 0, 1, 2 (50, 60, 70 mm) ve prematür/yenidoğanlar için 00, 000 numaralı boyları vardır. Açıklığı yukarı bakacak şekilde, orta hattan sert damağa değinceye kadar ilerletilip, daha sonra kendi ekseni etrafında 180° rotasyon yaptırılarak yerleştirilir. Rotasyon tekniği dilin arkaya ve aşağıya doğru itilme olasılığını minimale indirir. Hasta yerleştirme sırasında öğürmeyecek ve ıkınmayacak derecede şuursuz olmalıdır, herhangi bir reaksiyon gösterirse havayolu hemen çıkarılmalıdır. Düz ve güçlendirilmiş kısmının kesici dişler arasına ya da yaşlılarda dişetleri arasına oturması ve havayolu açıklığının sağlanması yerleşimin doğru olduğunu gösterir
7 Haziran 2010 Pazartesi
Dogum Sonrasi Depresyon ve Uyku
Annenin yaşadığı doğum sonrası depresyonundan bebeği etkilenir mi?
Doğum sonrası depresyonu (postnatal depression) pek çok kadında görülür. Depresyon en genel tanımıyla "hayattan keyif alamama hali"dir. Doğum sonrası depresyon yaşayan kadınların en az %10'u depresyonu çok şiddetli bir şekilde geçirmektedirler.
Bebekte uyku düzeni
Doğumdan sonra bebeğin en yakın ilişki içinde olduğu kişi an-nesidir ve doğum sonrası ilk aylar, bebeğin ruh sağlığı açısından çok önemlidir. Sağlıklı bir anne-bebek ilişkisinde bebek ve anne zamanlarının büyük bölümünü birbirleri ile göz teması içinde geçirirler. Ancak depresyonda olan bir annenin bebeğine odaklana-bilme ve onunla göz teması kurarak ilişki kurabilme kapasitesi sınırlıdır. Annesi ruhsal çöküntü içinde olan bebek, annesinin ilgisiz, kendisi ile bire bir ilişki kuramayan tavrıyla başa çıkabilmek için savunma mekanizmaları geliştirir. Örneğin; annesinin ilgisini hep üzerinde isteyen bebek, annesinin kendisine yanıtsız kalması sonucu annesinin ilgisini çekmeye çalışmaktan vazgeçip içe dönebilir. Bu durum bebek için anne depresyonu aştıktan sonra da devam edebilir. Annenin depresyonda olması hem bebeği ile etkin bir iletişim kurmasını hem de bebeğin dış dünyaya kendi bedensel ritmini bularak uyum sağlamasını engeller. Bebek ve çocuklarda görülen uyku probleminin genellikle nedeni de ruhsal çöküntü içinde olan annenin bebeği ile sağlıklı bir ilişki kuramamasıdır.
Bebekte uyku sorunu
Doğum sonrası görülen depresyonu tek bir nedenle açıklamak mümkün değildir. Doğum, annenin bir gecede tüm rollerinin değişmesine neden olur. Artık annenin kendisine hayatta kalmak için muhtaç, sürekli, her an ilgi isteyen bir bebeği vardır. Annenin bebeği ile olan ilişkisi çok yoğun ve yorucu bir ilişkidir. Özellikle hassas bir yapıya sahip olan kadınlarda bu yorucu ilişkinin kendisi bile kadını depresyona sürükleyebilir.
Doğum sonrası depresyonu (postnatal depression) pek çok kadında görülür. Depresyon en genel tanımıyla "hayattan keyif alamama hali"dir. Doğum sonrası depresyon yaşayan kadınların en az %10'u depresyonu çok şiddetli bir şekilde geçirmektedirler.
Bebekte uyku düzeni
Doğumdan sonra bebeğin en yakın ilişki içinde olduğu kişi an-nesidir ve doğum sonrası ilk aylar, bebeğin ruh sağlığı açısından çok önemlidir. Sağlıklı bir anne-bebek ilişkisinde bebek ve anne zamanlarının büyük bölümünü birbirleri ile göz teması içinde geçirirler. Ancak depresyonda olan bir annenin bebeğine odaklana-bilme ve onunla göz teması kurarak ilişki kurabilme kapasitesi sınırlıdır. Annesi ruhsal çöküntü içinde olan bebek, annesinin ilgisiz, kendisi ile bire bir ilişki kuramayan tavrıyla başa çıkabilmek için savunma mekanizmaları geliştirir. Örneğin; annesinin ilgisini hep üzerinde isteyen bebek, annesinin kendisine yanıtsız kalması sonucu annesinin ilgisini çekmeye çalışmaktan vazgeçip içe dönebilir. Bu durum bebek için anne depresyonu aştıktan sonra da devam edebilir. Annenin depresyonda olması hem bebeği ile etkin bir iletişim kurmasını hem de bebeğin dış dünyaya kendi bedensel ritmini bularak uyum sağlamasını engeller. Bebek ve çocuklarda görülen uyku probleminin genellikle nedeni de ruhsal çöküntü içinde olan annenin bebeği ile sağlıklı bir ilişki kuramamasıdır.
Bebekte uyku sorunu
Doğum sonrası görülen depresyonu tek bir nedenle açıklamak mümkün değildir. Doğum, annenin bir gecede tüm rollerinin değişmesine neden olur. Artık annenin kendisine hayatta kalmak için muhtaç, sürekli, her an ilgi isteyen bir bebeği vardır. Annenin bebeği ile olan ilişkisi çok yoğun ve yorucu bir ilişkidir. Özellikle hassas bir yapıya sahip olan kadınlarda bu yorucu ilişkinin kendisi bile kadını depresyona sürükleyebilir.
Yogun Bakim Tedavi İlkeleri
Yoğun Bakımda Tedavi İlkeleri
Yoğun bakım, kısmen yada tamamen fonksiyonlarını yitirmiş olan organ veya organ sistemlerinin fonksiyonlarının geçici olarak yerine getirilmesi ve hastalığı oluşturan temel nedenlerin tedavi edilebilmesi için kullanılan yöntemlerin tamamı olarak tanımlanabilir.
Yenidoğan yoğun bakım
Yoğun bakım kavramı, doktorların insan yaşamını her türlü koşulda tüm olanakları kullanarak sürdürebilme çabaları ile oluşmuştur. Savaşlar sırasında yaşanan olaylarda örneğin; volüm kaybının zamanında yerine konulmasının hayat kurtarıcı olduğunun farkedilmesi ve bu yöntemlerin rutin uygulanmaya başlanmasının, çelik ciğerlerin, diyaliz uygulamalarının, defibrilasyonun ve bunlar gibi sayılabilecek pek çok teknolojik yöntemin ölümü geciktirebileceği gösterilmiştir. Kimilerine göre yoğun bakım kavramı; 1852 yılında Kırım Savaşı sırasında Florence Nightingale'm yoğun bakım gerektiren hastaları özel hemşirelik hizmeti uygulayabilmek için aynı yere toplaması ile oluşmuştur. Yoğun bakım uzmanlığının temelinin atılması ise; Florence Nightingale'den 100 yıl sonra 1952'de Kopenhag'da başlayan poliyomiyelit salgını ile gerçekleşmiştir. Bir anesteziyolog olan Bjorn Ibsen, daha önce sadece ameliyathanede uygulanan dikkatli havayolu bakımını ve pozitif basınçlı ventilasyonu, solunum pa-ralizisi ile gelen bu hastalara da uygulayarak, mortalitenin önemli ölçüde azaldığını göstermiştir.
Yoğun bakım biliminin, Anesteziyo-loji biliminden yaklaşık 40 yıl önce Fransa ve Amerika Birleşik Devletle-ri'nde doğduğu bildirilmektedir. Son 15 yıl içerisinde çok önemli gelişmeler kaydeden yoğun bakımlarda, havayolu korunması ve ventilatör bakımı ön plana geçtiği için, tüm dünyada anestezi-yologlar, yoğun bakım ünitelerinin kurulmasına ve böylece yeni bir tıp branşı olan yoğun bakım hekimliği kavramına öncülük etmişlerdir.(yoğun bakım hemşireliği kursu)
Yoğun bakım bilimi, her tıp dalının ölümle yaşamı ayıran sınırdaki hastalarına, ilgili bilim dalı ile işbirliği içerisinde hayatı kurtarıcı yöntemleri kullanarak yaklaşan, kritik hastalarda hastalığın sebebinin veya çeşitli durumlarda ortaya çıkan semptomlarının tedavilerine yönelmiş bir bilim dalıdır. Bir hekimin yoğun bakım uzmanı özelliğini taşıyabilmesi için, profesyonel iş zamanının tümünü yoğun bakım servisinde geçiriyor olması ve yoğun bakım ünitelerinde izlemi gereken kritik hastalıklara ve bu hastalıklar için uygulanan giri-şimsel işlemlere tümüyle hakim olması gerekir. Bu konuların başında;
temel ve ileri yaşam desteği
hemodinamik instabilite
monitörizasyon
solunum yetmezliğinde mekanik ventilasyon uygulamaları
akut nörolojik, renal, metabolik,
endokrin ve hematolojik sorunlar
zehirlenmeler
komalar
ciddi enfeksiyonlar
beslenme desteği ve bunun gibi durumlar sayılabilir.
Yoğun Bakım Standartları
Günümüzde yoğun bakımlar, gerektiğinde yapay solunum ve diyaliz aygıtları, defibrilatör gibi cihazlar kullanan, aynı zamanda organ ve sistem yetersizliklerinde farmakolojik yöntemleri uygulayan, kadrosunda yetişmiş hekim, hemşire, teknisyen ve yardımcı personelin yer aldığı servisler olarak tanımlanmaktadır.
Yoğun bakım servisleri genelde mul-tidisipliner olarak hizmet görürler ve kritik tabloda bulunan travmatoloji, iç hastalıkları, nöroloji, genel cerrahi, nef-roloji, hematoloji gibi bilim dallarının hastalarına aynı servis içerisinde bakılabilir. Bunların dışında eğer hasta yoğunluğu fazla ise, pek çok yerdeki uygulamalarda olduğu gibi; açık kalp cerrahisi, beyin cerrahisi, çocuk cerrahisi ve yeni doğan yoğun bakım üniteleri ayrıca kurulabilir. 1950'lerde bazı yerlerde kurulmaya başlayan bu ünitelerin, 1960'lı yıllardan sonra hemen her hastanede kurulması gereği ortaya çıkmıştır. Günümüzde ülkemizde de eski hastanelerde bu ünitelerin yer alması çalışmaları yapılmakta ve yeni yapıların ise mimari planlarında artık bu üniteler de yer almaktadır. Hastanelerde çağdaş tıbbın önemli uygulamalarından biri haline gelen yoğun bakım ünitelerinde ortaya konulan çalışmalar ve gösterilen performans, o hastanelerin hizmet etkinliği yönünden değerlendirilmesinde kriter olarak dikkate alınmaktadır.
Yoğun bakımlar uğraş verdikleri konulara göre ayrılabildikleri gibi, kuruluş amaçlarına ve hedefledikleri tedavi yetkilerine göre de ayrıca düzeylere ayrılmaktadırlar.
Yoğun bakım, kısmen yada tamamen fonksiyonlarını yitirmiş olan organ veya organ sistemlerinin fonksiyonlarının geçici olarak yerine getirilmesi ve hastalığı oluşturan temel nedenlerin tedavi edilebilmesi için kullanılan yöntemlerin tamamı olarak tanımlanabilir.
Yenidoğan yoğun bakım
Yoğun bakım kavramı, doktorların insan yaşamını her türlü koşulda tüm olanakları kullanarak sürdürebilme çabaları ile oluşmuştur. Savaşlar sırasında yaşanan olaylarda örneğin; volüm kaybının zamanında yerine konulmasının hayat kurtarıcı olduğunun farkedilmesi ve bu yöntemlerin rutin uygulanmaya başlanmasının, çelik ciğerlerin, diyaliz uygulamalarının, defibrilasyonun ve bunlar gibi sayılabilecek pek çok teknolojik yöntemin ölümü geciktirebileceği gösterilmiştir. Kimilerine göre yoğun bakım kavramı; 1852 yılında Kırım Savaşı sırasında Florence Nightingale'm yoğun bakım gerektiren hastaları özel hemşirelik hizmeti uygulayabilmek için aynı yere toplaması ile oluşmuştur. Yoğun bakım uzmanlığının temelinin atılması ise; Florence Nightingale'den 100 yıl sonra 1952'de Kopenhag'da başlayan poliyomiyelit salgını ile gerçekleşmiştir. Bir anesteziyolog olan Bjorn Ibsen, daha önce sadece ameliyathanede uygulanan dikkatli havayolu bakımını ve pozitif basınçlı ventilasyonu, solunum pa-ralizisi ile gelen bu hastalara da uygulayarak, mortalitenin önemli ölçüde azaldığını göstermiştir.
Yoğun bakım biliminin, Anesteziyo-loji biliminden yaklaşık 40 yıl önce Fransa ve Amerika Birleşik Devletle-ri'nde doğduğu bildirilmektedir. Son 15 yıl içerisinde çok önemli gelişmeler kaydeden yoğun bakımlarda, havayolu korunması ve ventilatör bakımı ön plana geçtiği için, tüm dünyada anestezi-yologlar, yoğun bakım ünitelerinin kurulmasına ve böylece yeni bir tıp branşı olan yoğun bakım hekimliği kavramına öncülük etmişlerdir.(yoğun bakım hemşireliği kursu)
Yoğun bakım bilimi, her tıp dalının ölümle yaşamı ayıran sınırdaki hastalarına, ilgili bilim dalı ile işbirliği içerisinde hayatı kurtarıcı yöntemleri kullanarak yaklaşan, kritik hastalarda hastalığın sebebinin veya çeşitli durumlarda ortaya çıkan semptomlarının tedavilerine yönelmiş bir bilim dalıdır. Bir hekimin yoğun bakım uzmanı özelliğini taşıyabilmesi için, profesyonel iş zamanının tümünü yoğun bakım servisinde geçiriyor olması ve yoğun bakım ünitelerinde izlemi gereken kritik hastalıklara ve bu hastalıklar için uygulanan giri-şimsel işlemlere tümüyle hakim olması gerekir. Bu konuların başında;
temel ve ileri yaşam desteği
hemodinamik instabilite
monitörizasyon
solunum yetmezliğinde mekanik ventilasyon uygulamaları
akut nörolojik, renal, metabolik,
endokrin ve hematolojik sorunlar
zehirlenmeler
komalar
ciddi enfeksiyonlar
beslenme desteği ve bunun gibi durumlar sayılabilir.
Yoğun Bakım Standartları
Günümüzde yoğun bakımlar, gerektiğinde yapay solunum ve diyaliz aygıtları, defibrilatör gibi cihazlar kullanan, aynı zamanda organ ve sistem yetersizliklerinde farmakolojik yöntemleri uygulayan, kadrosunda yetişmiş hekim, hemşire, teknisyen ve yardımcı personelin yer aldığı servisler olarak tanımlanmaktadır.
Yoğun bakım servisleri genelde mul-tidisipliner olarak hizmet görürler ve kritik tabloda bulunan travmatoloji, iç hastalıkları, nöroloji, genel cerrahi, nef-roloji, hematoloji gibi bilim dallarının hastalarına aynı servis içerisinde bakılabilir. Bunların dışında eğer hasta yoğunluğu fazla ise, pek çok yerdeki uygulamalarda olduğu gibi; açık kalp cerrahisi, beyin cerrahisi, çocuk cerrahisi ve yeni doğan yoğun bakım üniteleri ayrıca kurulabilir. 1950'lerde bazı yerlerde kurulmaya başlayan bu ünitelerin, 1960'lı yıllardan sonra hemen her hastanede kurulması gereği ortaya çıkmıştır. Günümüzde ülkemizde de eski hastanelerde bu ünitelerin yer alması çalışmaları yapılmakta ve yeni yapıların ise mimari planlarında artık bu üniteler de yer almaktadır. Hastanelerde çağdaş tıbbın önemli uygulamalarından biri haline gelen yoğun bakım ünitelerinde ortaya konulan çalışmalar ve gösterilen performans, o hastanelerin hizmet etkinliği yönünden değerlendirilmesinde kriter olarak dikkate alınmaktadır.
Yoğun bakımlar uğraş verdikleri konulara göre ayrılabildikleri gibi, kuruluş amaçlarına ve hedefledikleri tedavi yetkilerine göre de ayrıca düzeylere ayrılmaktadırlar.
Premedikasyon ve Preoperatif Hazirlik
Preoperatif Değerlendirmede Hazırlık ve Premedikasyon
Preoperatif dönemde, hastanın ameliyata hazırlığı safhasında, anestezi yönünden hastanın değerlendirilmesinde amaç; o hasta için uygulanacak en uygun, en faydalı ve en kaliteli anestezi girişimini planlamak; bu anestezi girişiminde morbidite ve mortaliteyi en aza indirmek hatta ortadan kaldırmaktır.
Bunun için hastanın anestezi yönünden preoperatif değerlendirilmesinde şu hazırlık aşamalarından geçilir:
Anestezi polikliniği
1- Hasta anamnezinin alınması
2- Hastanın fizik durumunun değerlendirilmesi
3- Laboratuvar değerlerinin gözden geçirilmesi
4- Hastanın farmakolojik durumunun değerlendirilmesi
5- Hastanın psikolojik ve mental durumunun değerlendirilmesi
6- Hastanın sınıflandırılmasının yapılması ve anestezi riskinin belirlenmesi
7- Anestezi yöntemi ve kullanılacak ilaç, malzeme, monitörizasyona karar verilmesi
8- Hastanın anestezi konusunda bilgilendirilmesi, onay ve izninin alınması
Preoperatif Vizit
1. Hastanın ameliyat ve anestezi konusunda duyduğu korku ve endişesinin azaltılması,
2. Önerilerde bulunulması
3. Premedikasyonun verilmesi
Anamnez:
Hastanın mesleği, ilaç, sigara ve alkol kullanma alışkanlığı, hamilelik, önceden geçirmiş olduğu hastalık, kaza, ameliyat ve bunlarla ilgili fevkalade bir durum, birinci derece yakınlarının ameliyatlarında ani ölüm olayı, alerji, işitme cihazı vb. alet kullanımı, diş durumu sorgulanır.
Fizik Muayene:
Genel sağlık durumu değerlendirmesi ve fizik muayene yaparak, verilecek anesteziyi komplike yapabilecek durumlar tespit edilmelidir.Vücut ağırlığı, boy, baş, boyun, mandibula, dil, diş, göğüs ve toraks, ekstremiteler değerlendirilmeli, olabilecek komplikasyonlar yönünden hazırlıklı olunmalıdır. Daha sonra sırasıyla sistemlerin muayenesine geçilmelidir.
Kardiyovasküler Sistem: Tüm anes-tezikler miyokard kontraktilitesini, iletimini ve vasküler tonusu etkiler. Pulmo-ner ve sistemik vasküler rezistansı etkileyerek intrakardiyak santiarı değiştirebilirler.
Kardiyovasküler sistem patolojisi olmayanlarda fizik muayene ve elektrokardiyografi (EKG) yeterli olabilir; ama konjenital kalp hastalığı, ateroskleroz, kalp kapak hastalığı ya da koroner arter hastalığı, miyokard hastalığı olanlarda detaylı kardiyoloji konsültasyonu gereklidir.
Solunum Sistemi: Anestezinin solunum sistemi üzerine etkisi; solunum kaslarının kontraktilitesini azaltması, si-liyer aktiviteyi deprese etmesi, solunum merkezinin hipoksi ve hiperkarbive cevabını deprese etmesi, akciğer volümle-rini azaltmasıve intrapulmoner_şjntlan artırması şeklindedir. Bu nedenle hastada solunum sistemi ile ilgili bir hastalık söz konusu ise, anestezi girişimi öncesi hastalığı hakkında preoperatif detaylı bilgi sahibi olunmalıdır, gerekiyorsa detaylı göğüs hastalıkları tetkiki ve konsültasyonu yaptırılmalıdır.
Santral Sinir Sistemi ve Nöromüsküler Sistem: İnhalasyon anestezikleri motor refleks cevabı ve koordinasyonu bozar ve bu etki anestezi kesildikten sonra saatlerce sürebilir. Anestezikler. serebral vazodilatasvon yaparak kafa ici basıncını arttırabilirler Postoperatif dönemde anesteziklerin rezidüel etkileri ile havayolu refleksleri bozulabilir. Bu nedenle santral ya da periferik orijinli nöromüsküler hastalıklar varsa detaylı değerlendirilmelidir. Epileptik hastaların tedavileri gözden geçirilmeli, anti-konvülziv ilacın kan seviye tespiti ile terapötik seviyede olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Gastrointestinal Sistem: Sigara içenlerde bulantı ve kusmanın az görüldüğü bildirilmekle birlikte ülser, özofagial reflü ve buna bağlı pulmoner aspiras-yon riskinin yüksek olduğu unutulmamalıdır.
Beslenme Aşırı zayıf hastalarda anesteziklerin doz hesaplaması önemli iken; şişmanlarda anestezi yönünden güçlükler, birlikte ateroskleroz, diabet ve amfizem benzeri patolojilerin de var olabileceği düşünülmelidir.
Ayrıca üriner sistem, genital sistem, hematolojik sistem ve immün sistem de sorgulanır.
Laboratuvar Değerleri:
Hastanın mevcut durumunun incelenmesi, o ana kadar farkedilmemiş patolojilerin ortaya çıkması, daha sonra gelişecek sorunlarda kontrol değerleri olması açısından bazı laboratuvar incelemelerinin yapılması gereklidir. Hemoglobin, hemotokrit, tam kan sayımı, idrar tetkiki, kanda üre, şeker, protein ve elektrolitlerin tayini, EKG ve akciğer grafisi çektirilmelidir. Bu parametrelerin normal değerlerlerde olması gereklidir.
Ancak son yıllarda 40 yaş altı hastalarda hikaye ve fizik muayenede bir anormallik olmadıkça bu tetkiklerin gerekli olmadığı düşünülse de; bu yaklaşım düzenli sağlık kontrolü yaptıranlar için geçerlidir. Diğer yandan, daha komplike ve yandaş hastalıkları olanlarda ise ameliyat öncesi daha ileri tetkik ve hatta tedavi gerekebilir.
Hastanın Farmakolojik Durumu:
Hastanın uzun süredir kullandığı bir ilaç söz konusu ise, bazı konuları göz önünde bulundurmak gereklidir. Kullandığı ilaç veya ilaçlarla kompansatu-var mekanizmaların uyarılmasıyla bazı fizyolojik sistemler değişikliğe uğramış olabilir. Bu ilaçların spesifik bir etkisi ya da neden oldukları metabolik veya fonksiyonel değişiklikler söz konusu olabilir.
Psikolojik ve Mental Durum:
Ameliyat olacak hastalar, özellikle entellektüel seviyeleri yüksek olanlar, anestezi ve ameliyat ile ilgili olarak bir korku, tedirginlik ve endişe içinde olabilirler. Minör bir cerrahi girişim bile hasta için büyük bir stres kaynağı ve psikolojik bir travma olabilir. İşte, anes-tezistin yapması gereken ameliyat öncesi hasta ile kuracağı diyalog ile hasta anksiyetesini azaltmak, gerekirse anksi-yolitik bir ilaç önermektir (örn; benzo-diazepin vb.).
Sınıflandırma ve Risk Belirlemesi:
Hastanın anestezi riskini değerlendirmek ve anestezi verilmesine karar vermek bir anestezist için en önemli konudur. Anestezi vermeden önce hastanın sınıflandırılması çeşitli yollarla yapılır. Dünyada en yaygın kullanılan ve kabul gören, Amerikan Anesteziyoloji Derneği'nin (American Society of Anesthesiologists: ASA) kabul ettiği, hastaların genel durumları ve riskleri ortaya koyan sınıflamadır:
ASA I: Normal, cerrahi patoloji dışında bir hastalığı olmayan sağlıklı kişi
ASA II: Cerrahi girişim gerektiren veya gerektirmeyen bir nedene bağlı hafif sistemik bozukluğu olan kişi
ASA III: Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayacak bir hastalığı olan kişi
Anestezistin Kararı:
Bir ameliyatın hangi anestezi yöntemi ile yapılacağına karar verirken pek çok etken göz önünde bulundurulur. İlk önce hastanın durumu ortaya konur; ardından hem hastaya hem de o cerrahi işlemin en iyi şekilde gerçekleşmesine olanak veren bir anestezi yöntemine karar verilir.
Hastanın yaşı önemli bir etkendir. Çocuk ve yetişkinler arasında anatomik, fizyolojik ve farmakolojik farklılıklar vardır. Hastanın sahip olduğu yandaş hastalık da önemlidir. Yandaş hastalık seçilecek anestezi yöntemini ve ilaçları etkiler. Hastanın geçireceği cerrahi girişimin yeri, süresi ve tipi de anestezi yöntemini etkileyen diğer faktörlerdendir. Hastaya ameliyat sırasında verilecek pozisyon (örn; Trendelenburg, yüzükoyun vb.) özellikle solunum sistemini etkileyeceğinden anestezi yöntemi seçiminde etkilidir. Spesifik cerrahi girişimlerde (kardiyak, oftalmik vb) özel gereksinimler ve monitörizasyon söz konusu olabilir.
Hem anestezistin hem de cerrahın beceri, alışkanlık ve tercihi hastanın lehine olacak boyutta olmalıdır. Anestezi yöntemi seçiminde hastanın isteği de göz ardı edilmemelidir. Yapılacak girişimin gerçekleştirileceği ameliyathanenin teknik ve personel olanaklarının da düşünülmesi gereklidir.
Hastanın Onayı:
Anestezi gerektiren tıbbi girişimlerden önce hastalarla yapılacak görüşmelerde vazgeçilmez iki unsur üzerinde durulmaktadır: 1) Onay alma 2) Bilgi verme
Onay alma ve bilgi verme aneste-zistler için zor olabilir. Çünkü, anestezi uygulamalarının hasta tarafından anlaşılması zor olabilir. Hasta bilgi isteyebilir veya istemeyebilir, ama anestezist bilgi vermelidir. Bu aşamada hasta ile kurulacak iyi bir iletişim, bu aşamanın sağlıklı bir şekilde aşılmasını sağlar.
Hasta izninin alındığını belgelemek için anestezi formu hasta tarafından imzalanmalıdır.
Form 1, ve Form 2'de; Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aneste-ziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Anestezi Polikliniği tarafından uygulanan tüm preoperatif değerlendirme ve hazırlık aşamalarının içeriği görülmektedir.
Hastanın Korku ve Endişesinin Azaltılması:
Hasta ameliyat öncesi korku, heyecan ve endişe içinde olabilir. Bu durumları ortadan kaldırmak, sakinlik, mental rahatlık, öfori, hafif uyku hali ve amnezi sağlamak gerekli olabilir. Ancak bu arada bilinç kaybı ve solunum depresyonuna neden olmamak gerekir. Bu amaçla uygulanacak ilaçlarla anestezik-ler potansiyelize olacaklarından aneste-zikler daha az dozda kullanılır ve daha stabil solunum ve dolaşım sistemi parametreleri ile anestezi idamesi sağlanır.
Preoperatif dönemde, hastanın ameliyata hazırlığı safhasında, anestezi yönünden hastanın değerlendirilmesinde amaç; o hasta için uygulanacak en uygun, en faydalı ve en kaliteli anestezi girişimini planlamak; bu anestezi girişiminde morbidite ve mortaliteyi en aza indirmek hatta ortadan kaldırmaktır.
Bunun için hastanın anestezi yönünden preoperatif değerlendirilmesinde şu hazırlık aşamalarından geçilir:
Anestezi polikliniği
1- Hasta anamnezinin alınması
2- Hastanın fizik durumunun değerlendirilmesi
3- Laboratuvar değerlerinin gözden geçirilmesi
4- Hastanın farmakolojik durumunun değerlendirilmesi
5- Hastanın psikolojik ve mental durumunun değerlendirilmesi
6- Hastanın sınıflandırılmasının yapılması ve anestezi riskinin belirlenmesi
7- Anestezi yöntemi ve kullanılacak ilaç, malzeme, monitörizasyona karar verilmesi
8- Hastanın anestezi konusunda bilgilendirilmesi, onay ve izninin alınması
Preoperatif Vizit
1. Hastanın ameliyat ve anestezi konusunda duyduğu korku ve endişesinin azaltılması,
2. Önerilerde bulunulması
3. Premedikasyonun verilmesi
Anamnez:
Hastanın mesleği, ilaç, sigara ve alkol kullanma alışkanlığı, hamilelik, önceden geçirmiş olduğu hastalık, kaza, ameliyat ve bunlarla ilgili fevkalade bir durum, birinci derece yakınlarının ameliyatlarında ani ölüm olayı, alerji, işitme cihazı vb. alet kullanımı, diş durumu sorgulanır.
Fizik Muayene:
Genel sağlık durumu değerlendirmesi ve fizik muayene yaparak, verilecek anesteziyi komplike yapabilecek durumlar tespit edilmelidir.Vücut ağırlığı, boy, baş, boyun, mandibula, dil, diş, göğüs ve toraks, ekstremiteler değerlendirilmeli, olabilecek komplikasyonlar yönünden hazırlıklı olunmalıdır. Daha sonra sırasıyla sistemlerin muayenesine geçilmelidir.
Kardiyovasküler Sistem: Tüm anes-tezikler miyokard kontraktilitesini, iletimini ve vasküler tonusu etkiler. Pulmo-ner ve sistemik vasküler rezistansı etkileyerek intrakardiyak santiarı değiştirebilirler.
Kardiyovasküler sistem patolojisi olmayanlarda fizik muayene ve elektrokardiyografi (EKG) yeterli olabilir; ama konjenital kalp hastalığı, ateroskleroz, kalp kapak hastalığı ya da koroner arter hastalığı, miyokard hastalığı olanlarda detaylı kardiyoloji konsültasyonu gereklidir.
Solunum Sistemi: Anestezinin solunum sistemi üzerine etkisi; solunum kaslarının kontraktilitesini azaltması, si-liyer aktiviteyi deprese etmesi, solunum merkezinin hipoksi ve hiperkarbive cevabını deprese etmesi, akciğer volümle-rini azaltmasıve intrapulmoner_şjntlan artırması şeklindedir. Bu nedenle hastada solunum sistemi ile ilgili bir hastalık söz konusu ise, anestezi girişimi öncesi hastalığı hakkında preoperatif detaylı bilgi sahibi olunmalıdır, gerekiyorsa detaylı göğüs hastalıkları tetkiki ve konsültasyonu yaptırılmalıdır.
Santral Sinir Sistemi ve Nöromüsküler Sistem: İnhalasyon anestezikleri motor refleks cevabı ve koordinasyonu bozar ve bu etki anestezi kesildikten sonra saatlerce sürebilir. Anestezikler. serebral vazodilatasvon yaparak kafa ici basıncını arttırabilirler Postoperatif dönemde anesteziklerin rezidüel etkileri ile havayolu refleksleri bozulabilir. Bu nedenle santral ya da periferik orijinli nöromüsküler hastalıklar varsa detaylı değerlendirilmelidir. Epileptik hastaların tedavileri gözden geçirilmeli, anti-konvülziv ilacın kan seviye tespiti ile terapötik seviyede olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Gastrointestinal Sistem: Sigara içenlerde bulantı ve kusmanın az görüldüğü bildirilmekle birlikte ülser, özofagial reflü ve buna bağlı pulmoner aspiras-yon riskinin yüksek olduğu unutulmamalıdır.
Beslenme Aşırı zayıf hastalarda anesteziklerin doz hesaplaması önemli iken; şişmanlarda anestezi yönünden güçlükler, birlikte ateroskleroz, diabet ve amfizem benzeri patolojilerin de var olabileceği düşünülmelidir.
Ayrıca üriner sistem, genital sistem, hematolojik sistem ve immün sistem de sorgulanır.
Laboratuvar Değerleri:
Hastanın mevcut durumunun incelenmesi, o ana kadar farkedilmemiş patolojilerin ortaya çıkması, daha sonra gelişecek sorunlarda kontrol değerleri olması açısından bazı laboratuvar incelemelerinin yapılması gereklidir. Hemoglobin, hemotokrit, tam kan sayımı, idrar tetkiki, kanda üre, şeker, protein ve elektrolitlerin tayini, EKG ve akciğer grafisi çektirilmelidir. Bu parametrelerin normal değerlerlerde olması gereklidir.
Ancak son yıllarda 40 yaş altı hastalarda hikaye ve fizik muayenede bir anormallik olmadıkça bu tetkiklerin gerekli olmadığı düşünülse de; bu yaklaşım düzenli sağlık kontrolü yaptıranlar için geçerlidir. Diğer yandan, daha komplike ve yandaş hastalıkları olanlarda ise ameliyat öncesi daha ileri tetkik ve hatta tedavi gerekebilir.
Hastanın Farmakolojik Durumu:
Hastanın uzun süredir kullandığı bir ilaç söz konusu ise, bazı konuları göz önünde bulundurmak gereklidir. Kullandığı ilaç veya ilaçlarla kompansatu-var mekanizmaların uyarılmasıyla bazı fizyolojik sistemler değişikliğe uğramış olabilir. Bu ilaçların spesifik bir etkisi ya da neden oldukları metabolik veya fonksiyonel değişiklikler söz konusu olabilir.
Psikolojik ve Mental Durum:
Ameliyat olacak hastalar, özellikle entellektüel seviyeleri yüksek olanlar, anestezi ve ameliyat ile ilgili olarak bir korku, tedirginlik ve endişe içinde olabilirler. Minör bir cerrahi girişim bile hasta için büyük bir stres kaynağı ve psikolojik bir travma olabilir. İşte, anes-tezistin yapması gereken ameliyat öncesi hasta ile kuracağı diyalog ile hasta anksiyetesini azaltmak, gerekirse anksi-yolitik bir ilaç önermektir (örn; benzo-diazepin vb.).
Sınıflandırma ve Risk Belirlemesi:
Hastanın anestezi riskini değerlendirmek ve anestezi verilmesine karar vermek bir anestezist için en önemli konudur. Anestezi vermeden önce hastanın sınıflandırılması çeşitli yollarla yapılır. Dünyada en yaygın kullanılan ve kabul gören, Amerikan Anesteziyoloji Derneği'nin (American Society of Anesthesiologists: ASA) kabul ettiği, hastaların genel durumları ve riskleri ortaya koyan sınıflamadır:
ASA I: Normal, cerrahi patoloji dışında bir hastalığı olmayan sağlıklı kişi
ASA II: Cerrahi girişim gerektiren veya gerektirmeyen bir nedene bağlı hafif sistemik bozukluğu olan kişi
ASA III: Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayacak bir hastalığı olan kişi
Anestezistin Kararı:
Bir ameliyatın hangi anestezi yöntemi ile yapılacağına karar verirken pek çok etken göz önünde bulundurulur. İlk önce hastanın durumu ortaya konur; ardından hem hastaya hem de o cerrahi işlemin en iyi şekilde gerçekleşmesine olanak veren bir anestezi yöntemine karar verilir.
Hastanın yaşı önemli bir etkendir. Çocuk ve yetişkinler arasında anatomik, fizyolojik ve farmakolojik farklılıklar vardır. Hastanın sahip olduğu yandaş hastalık da önemlidir. Yandaş hastalık seçilecek anestezi yöntemini ve ilaçları etkiler. Hastanın geçireceği cerrahi girişimin yeri, süresi ve tipi de anestezi yöntemini etkileyen diğer faktörlerdendir. Hastaya ameliyat sırasında verilecek pozisyon (örn; Trendelenburg, yüzükoyun vb.) özellikle solunum sistemini etkileyeceğinden anestezi yöntemi seçiminde etkilidir. Spesifik cerrahi girişimlerde (kardiyak, oftalmik vb) özel gereksinimler ve monitörizasyon söz konusu olabilir.
Hem anestezistin hem de cerrahın beceri, alışkanlık ve tercihi hastanın lehine olacak boyutta olmalıdır. Anestezi yöntemi seçiminde hastanın isteği de göz ardı edilmemelidir. Yapılacak girişimin gerçekleştirileceği ameliyathanenin teknik ve personel olanaklarının da düşünülmesi gereklidir.
Hastanın Onayı:
Anestezi gerektiren tıbbi girişimlerden önce hastalarla yapılacak görüşmelerde vazgeçilmez iki unsur üzerinde durulmaktadır: 1) Onay alma 2) Bilgi verme
Onay alma ve bilgi verme aneste-zistler için zor olabilir. Çünkü, anestezi uygulamalarının hasta tarafından anlaşılması zor olabilir. Hasta bilgi isteyebilir veya istemeyebilir, ama anestezist bilgi vermelidir. Bu aşamada hasta ile kurulacak iyi bir iletişim, bu aşamanın sağlıklı bir şekilde aşılmasını sağlar.
Hasta izninin alındığını belgelemek için anestezi formu hasta tarafından imzalanmalıdır.
Form 1, ve Form 2'de; Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aneste-ziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Anestezi Polikliniği tarafından uygulanan tüm preoperatif değerlendirme ve hazırlık aşamalarının içeriği görülmektedir.
Hastanın Korku ve Endişesinin Azaltılması:
Hasta ameliyat öncesi korku, heyecan ve endişe içinde olabilir. Bu durumları ortadan kaldırmak, sakinlik, mental rahatlık, öfori, hafif uyku hali ve amnezi sağlamak gerekli olabilir. Ancak bu arada bilinç kaybı ve solunum depresyonuna neden olmamak gerekir. Bu amaçla uygulanacak ilaçlarla anestezik-ler potansiyelize olacaklarından aneste-zikler daha az dozda kullanılır ve daha stabil solunum ve dolaşım sistemi parametreleri ile anestezi idamesi sağlanır.
6 Haziran 2010 Pazar
Sinir Stimulasyonu Tipleri
Sinir Stimülasyonu Tipleri
Nöromusküler fonksiyonun değerlendirilmesinde beş uyan tipi kullanılmaktadır.
Tekli uyarı
Dörtlü uyarı dizisi (TOF)
Tetanik sinir uyarısı
Post-tetanik sayım
Çift patlamalı uyarı (ÇPU) Tekli uyarı metodunda, periferik bir
motor sinire 0,1 Hz (her 10 saniyede bir) ile 1 Hz (her saniyede bir) sıklığında verilen supramaksimal elektriki uyarı sonucu gelişen yanıtı ölçer.
TOF sinir stimülasyonunda, 0,5 sn aralıklar ile (2 Hz) dört supramaksimal uyarı uygulanır. Sürekli uygulandığında dörtlü uyarı dizileri her 10 veya 12 saniyede bir yenilenir.
Tetanik stimülasyon, çok hızlı bir şekilde yineleyen (30, 50 veya 100 Hz) elektriksel stimülasyondan oluşur. En sık kullanılan şekli 5 sn süreyle 50 Hz'dir.
Post-tetanik sayım, derin non-de-polarizan bloğun değerlendirilmesinde kullanılır. Bir non-depolarizan kas gev-şeticinin enjeksiyonundan sonra sinirkas bloğu, geçici bir süre öylesine derin olabilir ki, tek veya seri uyarılara ya hiç kas yanıtı alınmaz ya da alınan yanıt düşük olur. Post-tetanik sayımda, derin bir nondepolarizan sinir-kas bloğunun değerlendirilmesinde tetani sonrası po-tansiyalizasyondan yararlanılır. 50 Hz frekansta 5 sn süreyle uygulanan tetanik uyandan 3 sn sonra, 1 Hz frekansta tekli seğirme uyarılarıyla, post-tetanik yanıtın değerlendirilmesidir.
Çift patlamalı uyarı (ÇPU); Rezi-düel nöromusküler bloğun tespitinde kullanılır. Bu uygulama, çok kısa süreli tetanik uyarıya toplu halde tek yanıt alınması ve bu yanıtın, tekli uyarıya alınan yanıttan daha yüksek olması esasına dayanır. 750 msn arayla 50 Hz frekansta iki kısa tetanik uyarı verilir. ÇPU 3,3 modunda: 20 msn aralıklarla, 0.2 msn süren 3 grup tetanik uyarı verilir. ÇPU 3,2 modunda, ilk uyarıda iki uyarı verilir.
Nöromusküler fonksiyonun değerlendirilmesinde beş uyan tipi kullanılmaktadır.
Tekli uyarı
Dörtlü uyarı dizisi (TOF)
Tetanik sinir uyarısı
Post-tetanik sayım
Çift patlamalı uyarı (ÇPU) Tekli uyarı metodunda, periferik bir
motor sinire 0,1 Hz (her 10 saniyede bir) ile 1 Hz (her saniyede bir) sıklığında verilen supramaksimal elektriki uyarı sonucu gelişen yanıtı ölçer.
TOF sinir stimülasyonunda, 0,5 sn aralıklar ile (2 Hz) dört supramaksimal uyarı uygulanır. Sürekli uygulandığında dörtlü uyarı dizileri her 10 veya 12 saniyede bir yenilenir.
Tetanik stimülasyon, çok hızlı bir şekilde yineleyen (30, 50 veya 100 Hz) elektriksel stimülasyondan oluşur. En sık kullanılan şekli 5 sn süreyle 50 Hz'dir.
Post-tetanik sayım, derin non-de-polarizan bloğun değerlendirilmesinde kullanılır. Bir non-depolarizan kas gev-şeticinin enjeksiyonundan sonra sinirkas bloğu, geçici bir süre öylesine derin olabilir ki, tek veya seri uyarılara ya hiç kas yanıtı alınmaz ya da alınan yanıt düşük olur. Post-tetanik sayımda, derin bir nondepolarizan sinir-kas bloğunun değerlendirilmesinde tetani sonrası po-tansiyalizasyondan yararlanılır. 50 Hz frekansta 5 sn süreyle uygulanan tetanik uyandan 3 sn sonra, 1 Hz frekansta tekli seğirme uyarılarıyla, post-tetanik yanıtın değerlendirilmesidir.
Çift patlamalı uyarı (ÇPU); Rezi-düel nöromusküler bloğun tespitinde kullanılır. Bu uygulama, çok kısa süreli tetanik uyarıya toplu halde tek yanıt alınması ve bu yanıtın, tekli uyarıya alınan yanıttan daha yüksek olması esasına dayanır. 750 msn arayla 50 Hz frekansta iki kısa tetanik uyarı verilir. ÇPU 3,3 modunda: 20 msn aralıklarla, 0.2 msn süren 3 grup tetanik uyarı verilir. ÇPU 3,2 modunda, ilk uyarıda iki uyarı verilir.
Premature Bebeklerde Uyku Sorunu
Prematüre doğan bebeklerin uykuları bu durumdan nasıl etkilenir?
Prematüre doğan bebeklerin çoğu uyku problemleri yaşarlar. Bunun nedeni prematüre doğumun hem bebek hem de anne için olağanın dışında bir durum olmasıdır. Üstelik de prematüre doğumlarda hamilelik süreci de anne için genellikle zor geçer. Sözgelimi hamilelikte anne adayının yüksek tansiyon problemi varsa daha hamilelik döneminde başlayan bir stres söz konusudur. Ayrıca beklenmeyen, planlanmamış bir sezaryenle müdahalenin annenin üzerinde olduğu kadar bebeğin üzerinde de olumsuz sonuçlan vardır. Sezaryenle doğumda bebek için çevre değişimi çok hızlı bir şekilde ve birdenbire yaşanır. Oysa normal doğumda bebek için bir geçiş sürecinin yaşanması söz konusudur. Normal bir doğumun bile bebek için travmatik bir deneyim olduğunu düşünürsek prematüre doğumda bebeğin yaşayacağı travma çok daha fazladır.
4 aylık bebeklerde uyku sorunu
Komplikasyonların yaşandığı erken doğumlarda bazı anneler bu durumun sorumluluğunu bebeklerine yükleyerek bebeklerine kızgın olabilirler. Elbette bu tavrın fark edilmesi baba ya da hastane çalışanları tarafından çok kolay olmayabilir. Üstelik anne duygularını açıkça ifade etmeyebilir. Ancak annenin yaşanan problemi bebeği merkezli düşünmesi sonraki yıllarda çocuğuyla kuracağı ilişkiyi belirlemesi açısından da anlamlıdır.
Prematüre doğumda bebek kendisini annesinin sıcak kucağı yerine gürültülü, kabloların, metal araçların arasında, olup bitenleri öngöremediği bir ortamda bulur. Normal şartlar altında bebekler kısa zamanda günlük yaşamın rutinine göre bir öngörü mekanizması geliştirirler. Prematüre bebekler ise doğum sonrası olumlu deneyimler yerine bir dizi zor deneyimleri yaşamak zorunda kalırlar. Bu süreçte bebeğin küçük bedeni, kendisine yapılan müdahaleleri henüz fizyolojik gelişimini tamamlamadığı ve gerekli olgunlukta olmadığı için bir şok olarak algılar.
Bebeklerde uyku düzeni
Prematüre bebek bir bakıma tüm haklardan yoksun, tamamen etkisiz ve çaresiz bir haldedir. Beslenmesi bile onun istemi dışında, tüpler aracılığı ile yapılır. Emme, annenin göğsünü arama deneyimlerinden yoksundur. O nedenle de uzmanlar, prematüre bebeklere özellikle emme deneyimini yaşamaları, kendilerini yatıştırabilmeleri ve çok güçlü olan emme içgüdülerini doyurabilmeleri için emzik verilmesini önerirler.
Prematüre bebek için annesinin canlı, yumuşak göğsü yerine burnuna, ağzına sokulmuş metaller vardır; üstelik de onu rahatsız eden bu şeyleri el ya da ayağını kullanarak itemez bile. Böyle bir durumda doğal olarak anne babalar da bebekleri gibi kendilerini çaresiz hissederler, ilişki kurabilecekleri, tanışacakları bir bebekleri yoktur. Sadece uzaktan izleyip, kaygı duymakla yetinmek zorunda kalırlar.
Yapılan gözlemler prematüre bebeklerin anne babalan gelince diğer bebeklere oranla daha sık gözlerini açtıklarını göstermektedir. Bebeğin bu zor dönemde anne babası ile arasında fiziksel bağın olması, onların varlığını hissetmesi çok önemlidir. Artık günümüzde bunun önemi her geçen gün daha iyi anlaşıldığından bu merkezlerdeki düzenlemeler de buna göre yapılmaktadır.
Prematüre doğan bebeklerin çoğu uyku problemleri yaşarlar. Bunun nedeni prematüre doğumun hem bebek hem de anne için olağanın dışında bir durum olmasıdır. Üstelik de prematüre doğumlarda hamilelik süreci de anne için genellikle zor geçer. Sözgelimi hamilelikte anne adayının yüksek tansiyon problemi varsa daha hamilelik döneminde başlayan bir stres söz konusudur. Ayrıca beklenmeyen, planlanmamış bir sezaryenle müdahalenin annenin üzerinde olduğu kadar bebeğin üzerinde de olumsuz sonuçlan vardır. Sezaryenle doğumda bebek için çevre değişimi çok hızlı bir şekilde ve birdenbire yaşanır. Oysa normal doğumda bebek için bir geçiş sürecinin yaşanması söz konusudur. Normal bir doğumun bile bebek için travmatik bir deneyim olduğunu düşünürsek prematüre doğumda bebeğin yaşayacağı travma çok daha fazladır.
4 aylık bebeklerde uyku sorunu
Komplikasyonların yaşandığı erken doğumlarda bazı anneler bu durumun sorumluluğunu bebeklerine yükleyerek bebeklerine kızgın olabilirler. Elbette bu tavrın fark edilmesi baba ya da hastane çalışanları tarafından çok kolay olmayabilir. Üstelik anne duygularını açıkça ifade etmeyebilir. Ancak annenin yaşanan problemi bebeği merkezli düşünmesi sonraki yıllarda çocuğuyla kuracağı ilişkiyi belirlemesi açısından da anlamlıdır.
Prematüre doğumda bebek kendisini annesinin sıcak kucağı yerine gürültülü, kabloların, metal araçların arasında, olup bitenleri öngöremediği bir ortamda bulur. Normal şartlar altında bebekler kısa zamanda günlük yaşamın rutinine göre bir öngörü mekanizması geliştirirler. Prematüre bebekler ise doğum sonrası olumlu deneyimler yerine bir dizi zor deneyimleri yaşamak zorunda kalırlar. Bu süreçte bebeğin küçük bedeni, kendisine yapılan müdahaleleri henüz fizyolojik gelişimini tamamlamadığı ve gerekli olgunlukta olmadığı için bir şok olarak algılar.
Bebeklerde uyku düzeni
Prematüre bebek bir bakıma tüm haklardan yoksun, tamamen etkisiz ve çaresiz bir haldedir. Beslenmesi bile onun istemi dışında, tüpler aracılığı ile yapılır. Emme, annenin göğsünü arama deneyimlerinden yoksundur. O nedenle de uzmanlar, prematüre bebeklere özellikle emme deneyimini yaşamaları, kendilerini yatıştırabilmeleri ve çok güçlü olan emme içgüdülerini doyurabilmeleri için emzik verilmesini önerirler.
Prematüre bebek için annesinin canlı, yumuşak göğsü yerine burnuna, ağzına sokulmuş metaller vardır; üstelik de onu rahatsız eden bu şeyleri el ya da ayağını kullanarak itemez bile. Böyle bir durumda doğal olarak anne babalar da bebekleri gibi kendilerini çaresiz hissederler, ilişki kurabilecekleri, tanışacakları bir bebekleri yoktur. Sadece uzaktan izleyip, kaygı duymakla yetinmek zorunda kalırlar.
Yapılan gözlemler prematüre bebeklerin anne babalan gelince diğer bebeklere oranla daha sık gözlerini açtıklarını göstermektedir. Bebeğin bu zor dönemde anne babası ile arasında fiziksel bağın olması, onların varlığını hissetmesi çok önemlidir. Artık günümüzde bunun önemi her geçen gün daha iyi anlaşıldığından bu merkezlerdeki düzenlemeler de buna göre yapılmaktadır.
Pozitif Basincli Ventilasyon
Solunumun Değerlendirilmesi ve Pozitif Basınçlı Ventilasyon
Doğumdan sonra ilk 30 sn içinde solunum düzenli ve KAH>100/dk olmasına karşın santral siyanoz varsa, yenido-ğana serbest akımla %100 02 verilmelidir. 02 akım hızı, 5 L/dk olmalıdır. Ancak serbest akımlı %100 02'ne karşın siyanoz devam ederse ya da ısıtılıp kurulanmış yenidoğanda taktil uyarıya karşın düzensiz solunum veya apne varsa, tidal volüm 6-8 mi/ kg, 40-60 ventilas-yon/dk olacak şekilde, maske-balon kullanılarak %100 02 ile PPV'a başlanmalıdır. PPV 30 sn uygulandıktan sonra KAH değerlendirilmeli ve bu sırada taktil stimülasyon verilmeye devam edilmelidir.
Doğumdan sonra genellikle ilk birkaç ventilasyon için 30-40 cmH20, daha sonraki ventilasyonlar için 15-20 cmH20'luk basınç yeterlidir. Ventilas yon basıncı, bir manometre ile ölçüle miyorsa, uygulanan ventilasyon basın cının yenidoğanın göğsünü görünür şe kilde yükseltmesi gerekir. Resüsitasyo na gereksinim duyulan yenidoğanların çoğu, bu ilk iki basamağa iyi yanıt verir.
Resiisitasyonda kullanılacak sistemleri çeşittir: Oksijen akımı ile şişen balonu olan anestezi sisteminde, balon hacmi 750 mi olmalıdır. Balon, oksijen akımı ile şişer ve sistem serbest akım 0, verilmesinde kullanılabilir. Bu sistemler ile 5-8 L dk/02 akımı ile % 100 02 verilebilir, bir manometre ile kullanılacak olursa aşırı/yetersiz basınç uygulamasından kaçınılmış olur. Resüsitasyonda kullanılabilecek diğer sistem, oksijen rezervuarı eklenmiş el ventilatörü-dür. Balon hacmi minimum 450-500 mi olmalıdır. Basınç düşürücü valv içeren el ventilatörlerinde, basınç 30-35 cmH20'a ulaştığında fonksiyon gören valv ile aşırı basınç uygulanması önlenebilir. Oksijen rezervuarından gelen 02 ve oda havasının karışması sonucu, %90-100 konsantrasyonda 02 verilebilir. Bu sistem ile serbest akım 02 verilemez.
Doğumdan sonra ilk 30 sn içinde solunum düzenli ve KAH>100/dk olmasına karşın santral siyanoz varsa, yenido-ğana serbest akımla %100 02 verilmelidir. 02 akım hızı, 5 L/dk olmalıdır. Ancak serbest akımlı %100 02'ne karşın siyanoz devam ederse ya da ısıtılıp kurulanmış yenidoğanda taktil uyarıya karşın düzensiz solunum veya apne varsa, tidal volüm 6-8 mi/ kg, 40-60 ventilas-yon/dk olacak şekilde, maske-balon kullanılarak %100 02 ile PPV'a başlanmalıdır. PPV 30 sn uygulandıktan sonra KAH değerlendirilmeli ve bu sırada taktil stimülasyon verilmeye devam edilmelidir.
Doğumdan sonra genellikle ilk birkaç ventilasyon için 30-40 cmH20, daha sonraki ventilasyonlar için 15-20 cmH20'luk basınç yeterlidir. Ventilas yon basıncı, bir manometre ile ölçüle miyorsa, uygulanan ventilasyon basın cının yenidoğanın göğsünü görünür şe kilde yükseltmesi gerekir. Resüsitasyo na gereksinim duyulan yenidoğanların çoğu, bu ilk iki basamağa iyi yanıt verir.
Resiisitasyonda kullanılacak sistemleri çeşittir: Oksijen akımı ile şişen balonu olan anestezi sisteminde, balon hacmi 750 mi olmalıdır. Balon, oksijen akımı ile şişer ve sistem serbest akım 0, verilmesinde kullanılabilir. Bu sistemler ile 5-8 L dk/02 akımı ile % 100 02 verilebilir, bir manometre ile kullanılacak olursa aşırı/yetersiz basınç uygulamasından kaçınılmış olur. Resüsitasyonda kullanılabilecek diğer sistem, oksijen rezervuarı eklenmiş el ventilatörü-dür. Balon hacmi minimum 450-500 mi olmalıdır. Basınç düşürücü valv içeren el ventilatörlerinde, basınç 30-35 cmH20'a ulaştığında fonksiyon gören valv ile aşırı basınç uygulanması önlenebilir. Oksijen rezervuarından gelen 02 ve oda havasının karışması sonucu, %90-100 konsantrasyonda 02 verilebilir. Bu sistem ile serbest akım 02 verilemez.
5 Haziran 2010 Cumartesi
Noromuskuler Monitorizasyon
Nöromusküler Monitorizasyon
Nöromusküler fonksiyon monitorizasyonıınun ilk kez Chirstie ve Churc-hill-Davidson tarafından tanımlandığı 1958 yılından bu yana anestezistler tarafından bu amaç doğrultusunda perife-rik sinir stimülatörü yaygınlaşmıştır.
Uyanık bir olguda, kas kuvvetine bakılarak değerlendirilebilir. Ancak, bu işlem anestezi altındaki olgularda olanaksız bir işlemdir. Kas gücünü değerlendirebilmek için direkt, nöromusküler fonksiyonu değerlendirebilmek için ise indirekt yöntemler kullanılabilir. Örneğin anestezi balonunda spontan solunum hissedebilir, tidal volüm, inspiratu-ar güç ve pulmoner kompliyans ölçülebilir. Öyleyse nöromusküler monitori-zasyon kas gevşeticilerin insan vücudundaki kaslar üzerindeki etkisinin sürekli ölçülmesidir. Motor sinir uyarılmakta ve bunu izleyen dönemde kasın kasılması değerlendirilmektedir.
Nöromusküler bloğun derecesinin kesin olarak bilinmesi operasyon sırasında, derlenmede ve yoğun bakımda bize son derece önemli avantajlar sağlamaktadır. Entübasyon ve ekstübasyon zamanı ile ek dozun yapılma zamanının belirlenmesini kolaylaştırma yanında, blok derinliği ve süresini saptama ile antagonist ajanın verilme zamanı konusunda da kolaylık sağlar. Burada yüksek doz verme riski önlenirken, olgu güvenliği artmaktadır. Kas gevşetici kullanımı gereğinden fazla olmayacağı için maliyeti de düşürecektir.
Nöromusküler blok monitörize edilirken periferik bir motor sinir stimüle edilir ve bu sinir tarafından innerve edilen kaslar gözlenir. Bir uyarıya tek bir kas kütlesinin yanıtı ya hep ya da hiç kuralını izler. Bunun tersine bir kas kütlesinin yanıtı aktive edilen kas liflerinin sayısına bağlıdır. Eğer bir sinir yeterli derecede stimüle edilirse o sinirin innerve ettiği tüm lifler uyarılır ve maksi-mal kas yanıtı tetiklenir. Kas gevşetici ajan uygulanımı sonucunda kas yanıtı azalır. Bu azalma bloke edilen lifler ile orantılıdır. Bir uyarının tüm kas liflerinde maksimal ve tetikleyici bir yanıtı için, uygulanan elektriki stimulusun maksimal yanıt için gerekenden %20-25 daha fazla olması gerekir. Normalde 4-5 mA şiddetindeki eşik akımından 3-4 kat yüksek bir akımla uyarı sağlayarak, 20-30 mA'lik supramaksimal bir uyarı sağlanır.
Uygulamada en yaygın kullanılan metod, el bileğinde ulnar sinir stimülas-yonu ile başparmak stimülasyonunun (ulnar sinir-adduktor pollicis kası kom-binasyonu) gözlenmesidir. Ayrıca yüzde fasjyal sinir, alt ekstremite de peroneal veya tibial sinirlerde periferik sinir sti-mülasyonunda kullanılır.
Nöromusküler fonksiyon monitorizasyonıınun ilk kez Chirstie ve Churc-hill-Davidson tarafından tanımlandığı 1958 yılından bu yana anestezistler tarafından bu amaç doğrultusunda perife-rik sinir stimülatörü yaygınlaşmıştır.
Uyanık bir olguda, kas kuvvetine bakılarak değerlendirilebilir. Ancak, bu işlem anestezi altındaki olgularda olanaksız bir işlemdir. Kas gücünü değerlendirebilmek için direkt, nöromusküler fonksiyonu değerlendirebilmek için ise indirekt yöntemler kullanılabilir. Örneğin anestezi balonunda spontan solunum hissedebilir, tidal volüm, inspiratu-ar güç ve pulmoner kompliyans ölçülebilir. Öyleyse nöromusküler monitori-zasyon kas gevşeticilerin insan vücudundaki kaslar üzerindeki etkisinin sürekli ölçülmesidir. Motor sinir uyarılmakta ve bunu izleyen dönemde kasın kasılması değerlendirilmektedir.
Nöromusküler bloğun derecesinin kesin olarak bilinmesi operasyon sırasında, derlenmede ve yoğun bakımda bize son derece önemli avantajlar sağlamaktadır. Entübasyon ve ekstübasyon zamanı ile ek dozun yapılma zamanının belirlenmesini kolaylaştırma yanında, blok derinliği ve süresini saptama ile antagonist ajanın verilme zamanı konusunda da kolaylık sağlar. Burada yüksek doz verme riski önlenirken, olgu güvenliği artmaktadır. Kas gevşetici kullanımı gereğinden fazla olmayacağı için maliyeti de düşürecektir.
Nöromusküler blok monitörize edilirken periferik bir motor sinir stimüle edilir ve bu sinir tarafından innerve edilen kaslar gözlenir. Bir uyarıya tek bir kas kütlesinin yanıtı ya hep ya da hiç kuralını izler. Bunun tersine bir kas kütlesinin yanıtı aktive edilen kas liflerinin sayısına bağlıdır. Eğer bir sinir yeterli derecede stimüle edilirse o sinirin innerve ettiği tüm lifler uyarılır ve maksi-mal kas yanıtı tetiklenir. Kas gevşetici ajan uygulanımı sonucunda kas yanıtı azalır. Bu azalma bloke edilen lifler ile orantılıdır. Bir uyarının tüm kas liflerinde maksimal ve tetikleyici bir yanıtı için, uygulanan elektriki stimulusun maksimal yanıt için gerekenden %20-25 daha fazla olması gerekir. Normalde 4-5 mA şiddetindeki eşik akımından 3-4 kat yüksek bir akımla uyarı sağlayarak, 20-30 mA'lik supramaksimal bir uyarı sağlanır.
Uygulamada en yaygın kullanılan metod, el bileğinde ulnar sinir stimülas-yonu ile başparmak stimülasyonunun (ulnar sinir-adduktor pollicis kası kom-binasyonu) gözlenmesidir. Ayrıca yüzde fasjyal sinir, alt ekstremite de peroneal veya tibial sinirlerde periferik sinir sti-mülasyonunda kullanılır.
Bebeklerde Resusitasyon
Bebeklerde Resüsitasyon
Havayolu açıklığı sağlanması (as-pirasyon, pozisyon, taktil stimulas-yon), ısı kaybının önlenmesi: Hava akımı olmayan sıcak bir ortamda doğmuş yenidoğan, doğumdan sonra önceden ısıtılmış hazır bekleyen radyant ısıtıcı altına yerleştirilerek resiisitasyona başlanmalıdır. Doğumda, yenidoğan resüsitasyonunda ilk basamak havayolu açıklığının sağlanmasıdır. Ye-nidoğanın omuzları altına 2-3 cm kalınlığında yastık konularak sırtüstü yatırılmalıdır. Omuz altına konan yastık ile, yenidoğanın başının hafif ekstansiyon-da kalması sonucu havayolu açıklığının sağlanması kolaylaşır. Yenidoğanın başı yana çevrilerek önce ağzı sonra burnu, manuel vakumlu veya mekanik aspiratör ile aspire edilmelidir. Aspirasyon süresi 3-5 sn'yi, mekanik aspirasyon basıncı 100 mmHg (136 cmH2OYyı geçmemelidir. Aspirasyon girişimleri sırasında, serbest akım %100 02 5 L/dk akım ile verilmelidir.
Yenidoğan resüsitasyonunda ısı kaybının önlenmesi önemlidir. Deprese ve asfiktik yenidoğanda ısı düzenleyici sistem stabil değildir. Soğuğun oluşturacağı stres; hipotermi, hiperkarbi ve meta-bolik asidoza neden olarak dolaşımı bozar ve resüsitasyonu başarısız kılar. Hi-potermiden kaçınmanın yanında, peri-natal solunum depresyonuna neden olan hipertermiden de kaçınılmalıdır. Isıtıcı altına yatırılmış, havayolu açıklığı sağlanmış yenidoğan, sıcak bez/havlularla kurulanmalı, ıslak-nemli bezler uzaklaştırılmalıdır.
Mekonyunıun havayolundan temizlenmesi: Amniyotik sıvıda olguların yaklaşık %12'sinde mekonyum bulunur. Amniyotik sıvıda mekonyum varsa mekonyum aspirasyon sendromu riskini azaltmak için, ağız, farinks ve burun aspirasyonu doğum sırasında baş çıkımda iken yapılmalı, doğumdan hemen sonra yenidoğan radyant ısıtıcı altına yerleştirilmelidir. Solunumu ve ak-tivitesi iyi, KAH>1007dk olan venidoğanda bu girişim yeterlidir.
Spontan solunumu deprese, kas to-nusu zayıf ve KAH<100/dk olan mekonyum lu yenidoğanda önce direkt la-ringoskopi ile hipofarinks, sonra endo-trakeal tüp/kalın çaplı aspirasyon kate-teri ile trakea aspire edilmelidir. Trakea aspirasyonu, trakeadan mekonyum aspire edilmeyinceye kadar devam etmelidir. Her aspirasyon işlemi sırasında, mekonyum aspiratörüne bağlı endotra-keal tüp aspire edilerek trakeadan çıkarılmalı ve gerekiyor ise tekrar endotra-keal entübasyon yapılmalıdır. Aspirasyon yapılmış olmasına ve spontan solunum olmamasına karşın mekonyumlu doğan yenidoğanların %20-30'unda tra-keada mekonyum bulunabilir. Bu, intra-uterin aspirasyon oluştuğunu ve deprese yenidoğanda doğumdan sonra trakeal aspirasyon gereksinimi olduğunu gösteril;. Yenidoğanın kalp ve solunumu ciddi derecede deprese iken, aspire edilmesine karşın havayolundan mekonyum gelmeye devam ediyor olsa bile pozitif basınçlı ventilasyona (PPV) başlamak gerekebilir.
Aspirasyon işlemleri ardısıra, yeni-doğan kurulanmalı ve ıslak-nemli bezler uzaklaştırılmalıdır.
Yenidoğanda ısıtma, pozisyon ve as-pirasyonun ardısıra uygulanan taktil uyarılar (ayak tabanına hafifçe vurulması, topuğa hafif fiske atılması, sırtının veya karnının ovuşturulması) solunumu uyarır. Normal yenidoğanlar doğumdan sonra ilk 30 sn içinde solumaya başlarlar, 90 sn'de devamlı ve düzenli soluyabilir hale gelirler.
Pozisyon verme, aspirasyon, kurulama, ısıtma ve taktil stimülasyon verme girişimleri ile yenidoğanın durumu, 30 sn içinde stabilleştirildikten sonra, sırasıyla solunum, dolaşım ve renk hızla değerlendirilmelidir.
Havayolu açıklığı sağlanması (as-pirasyon, pozisyon, taktil stimulas-yon), ısı kaybının önlenmesi: Hava akımı olmayan sıcak bir ortamda doğmuş yenidoğan, doğumdan sonra önceden ısıtılmış hazır bekleyen radyant ısıtıcı altına yerleştirilerek resiisitasyona başlanmalıdır. Doğumda, yenidoğan resüsitasyonunda ilk basamak havayolu açıklığının sağlanmasıdır. Ye-nidoğanın omuzları altına 2-3 cm kalınlığında yastık konularak sırtüstü yatırılmalıdır. Omuz altına konan yastık ile, yenidoğanın başının hafif ekstansiyon-da kalması sonucu havayolu açıklığının sağlanması kolaylaşır. Yenidoğanın başı yana çevrilerek önce ağzı sonra burnu, manuel vakumlu veya mekanik aspiratör ile aspire edilmelidir. Aspirasyon süresi 3-5 sn'yi, mekanik aspirasyon basıncı 100 mmHg (136 cmH2OYyı geçmemelidir. Aspirasyon girişimleri sırasında, serbest akım %100 02 5 L/dk akım ile verilmelidir.
Yenidoğan resüsitasyonunda ısı kaybının önlenmesi önemlidir. Deprese ve asfiktik yenidoğanda ısı düzenleyici sistem stabil değildir. Soğuğun oluşturacağı stres; hipotermi, hiperkarbi ve meta-bolik asidoza neden olarak dolaşımı bozar ve resüsitasyonu başarısız kılar. Hi-potermiden kaçınmanın yanında, peri-natal solunum depresyonuna neden olan hipertermiden de kaçınılmalıdır. Isıtıcı altına yatırılmış, havayolu açıklığı sağlanmış yenidoğan, sıcak bez/havlularla kurulanmalı, ıslak-nemli bezler uzaklaştırılmalıdır.
Mekonyunıun havayolundan temizlenmesi: Amniyotik sıvıda olguların yaklaşık %12'sinde mekonyum bulunur. Amniyotik sıvıda mekonyum varsa mekonyum aspirasyon sendromu riskini azaltmak için, ağız, farinks ve burun aspirasyonu doğum sırasında baş çıkımda iken yapılmalı, doğumdan hemen sonra yenidoğan radyant ısıtıcı altına yerleştirilmelidir. Solunumu ve ak-tivitesi iyi, KAH>1007dk olan venidoğanda bu girişim yeterlidir.
Spontan solunumu deprese, kas to-nusu zayıf ve KAH<100/dk olan mekonyum lu yenidoğanda önce direkt la-ringoskopi ile hipofarinks, sonra endo-trakeal tüp/kalın çaplı aspirasyon kate-teri ile trakea aspire edilmelidir. Trakea aspirasyonu, trakeadan mekonyum aspire edilmeyinceye kadar devam etmelidir. Her aspirasyon işlemi sırasında, mekonyum aspiratörüne bağlı endotra-keal tüp aspire edilerek trakeadan çıkarılmalı ve gerekiyor ise tekrar endotra-keal entübasyon yapılmalıdır. Aspirasyon yapılmış olmasına ve spontan solunum olmamasına karşın mekonyumlu doğan yenidoğanların %20-30'unda tra-keada mekonyum bulunabilir. Bu, intra-uterin aspirasyon oluştuğunu ve deprese yenidoğanda doğumdan sonra trakeal aspirasyon gereksinimi olduğunu gösteril;. Yenidoğanın kalp ve solunumu ciddi derecede deprese iken, aspire edilmesine karşın havayolundan mekonyum gelmeye devam ediyor olsa bile pozitif basınçlı ventilasyona (PPV) başlamak gerekebilir.
Aspirasyon işlemleri ardısıra, yeni-doğan kurulanmalı ve ıslak-nemli bezler uzaklaştırılmalıdır.
Yenidoğanda ısıtma, pozisyon ve as-pirasyonun ardısıra uygulanan taktil uyarılar (ayak tabanına hafifçe vurulması, topuğa hafif fiske atılması, sırtının veya karnının ovuşturulması) solunumu uyarır. Normal yenidoğanlar doğumdan sonra ilk 30 sn içinde solumaya başlarlar, 90 sn'de devamlı ve düzenli soluyabilir hale gelirler.
Pozisyon verme, aspirasyon, kurulama, ısıtma ve taktil stimülasyon verme girişimleri ile yenidoğanın durumu, 30 sn içinde stabilleştirildikten sonra, sırasıyla solunum, dolaşım ve renk hızla değerlendirilmelidir.
4 Haziran 2010 Cuma
Resusitasyon Hazirlik
Resüsitasyona Hazırlık
Risk faktörleri bulunan doğumlarda yenidoğan resüsitasyonu sıklıkla gerekmekle birlikte, diğer doğumlarda da beklenmedik bir şekilde resüsitasyon gerekebilir. Resüsitasyonun başarısı için, her normal doğumda yenidoğan re-süsitasyonunda deneyimli en az bir kişi bulunmalıdır. Resüsitasyon gereken durumlarda, deneyimli en az 2 kişi, ideal olarak 3 kişi ile resüsitasyon yapılmalıdır. Bir kişi ventilasyon veya entübas-yon, diğer kişi kalp atım hızı monitöri-zasyonu veya toraks kompresyonları uygulanması ve üçüncü kişi de ilaçların verilmesinde rol oynar. Resüsitasyon ekibindeki her bir kişinin rolü önceden belirlenmelidir. Çoğul gebeliklerde, her bir yenidoğan için ayrı bir resüsitasyon ekibi olmalıdır.
Resüsitasyonda kullanılacak alet, malzeme ve ilaçlar doğum odasında bulundurulmalı, fonksiyonları ve son kullanma tarihleri, sık sık kontrol edilerek kullanılanların yerine yenileri yerleştirilmelidir.
Ayrıca gerekebilecek ilaçların doz ve sulandırma özelliklerini içeren bir listenin de doğum odasında bulundurulması yararlıdır.
Doğum ve resüsitasyon sırasında; anne ve bebeğin kan ve vücut sıvıları enfeksiyon riski taşıdığından, personel koruyucu olarak eldiven, gözlük ve gömlek giymelidir.
Risk faktörleri bulunan doğumlarda yenidoğan resüsitasyonu sıklıkla gerekmekle birlikte, diğer doğumlarda da beklenmedik bir şekilde resüsitasyon gerekebilir. Resüsitasyonun başarısı için, her normal doğumda yenidoğan re-süsitasyonunda deneyimli en az bir kişi bulunmalıdır. Resüsitasyon gereken durumlarda, deneyimli en az 2 kişi, ideal olarak 3 kişi ile resüsitasyon yapılmalıdır. Bir kişi ventilasyon veya entübas-yon, diğer kişi kalp atım hızı monitöri-zasyonu veya toraks kompresyonları uygulanması ve üçüncü kişi de ilaçların verilmesinde rol oynar. Resüsitasyon ekibindeki her bir kişinin rolü önceden belirlenmelidir. Çoğul gebeliklerde, her bir yenidoğan için ayrı bir resüsitasyon ekibi olmalıdır.
Resüsitasyonda kullanılacak alet, malzeme ve ilaçlar doğum odasında bulundurulmalı, fonksiyonları ve son kullanma tarihleri, sık sık kontrol edilerek kullanılanların yerine yenileri yerleştirilmelidir.
Ayrıca gerekebilecek ilaçların doz ve sulandırma özelliklerini içeren bir listenin de doğum odasında bulundurulması yararlıdır.
Doğum ve resüsitasyon sırasında; anne ve bebeğin kan ve vücut sıvıları enfeksiyon riski taşıdığından, personel koruyucu olarak eldiven, gözlük ve gömlek giymelidir.
Bebeklerde Uyku Problemi
Bebeklerde uyku problemi ne zaman söz edebiliriz?
"Bebeğinizin uykuları düzenli mi? Yoksa sık sık uyanıyor mu?" Bu sorular bebeği olan annelerin birbirlerine en çok sordukları sorulardandır. Eğer bebeğiniz sık sık ağlayarak uyanıyorsa, yani uyku problemi varsa, bu durum aile içinde çok büyük strese hatta eşler arası çatışmaya neden olur.
Bebeklerde uyku düzensizliği
Dünyaya gelmek bebek için travmatik bir deneyimdir. Doğumdan sonraki ilk günleri bebek uyuyarak geçirerek doğumla birlikte yaşadığı büyük değişime, dünyaya alışmaya çalışır. Bebekler yetişkinlerden çok daha uzun süre uyurlar. Onların hem fiziksel büyümeleri hem de duygusal ve bilişsel gelişmeleri için uyku çok gereklidir. Yeni doğan bebekler günlerinin 2/3'ünü yani 16 17 saatini, 3-3,5 saatten uzun olamayan uyku süreleri ile geçirirler. Altıncı haftadan itibaren, bebek genellikle gün içinde uyanık kalıp geceleri uyumaya başlar. Altıncı ayında ise bebek gününün hemen hemen yarısını uykuda, diğer yarısını da uyanık geçirir. Bebeğin uykularının bir düzene girmesi ise ancak 12.-16. haftada söz konusu olabilir. Bebeklerin %70'i üçüncü aydan sonra düzenli bir şekilde uyumaya başlarken; dokuzuncu aydan sonra bu oran %90'a kadar yükselir.
Uyku bozukluğu şayet fiziksel bir nedene dayanmıyorsa, psi-kosomatik, yani kaynağı psikolojik kökenli bir problemdir. Ne zaman uyku probleminden söz edebileceğimiz konusunda ise değişik uzmanların farklı görüşleri vardır. Richman, eğer bebek ya da çocuk geceleri beş ya da daha fazla kez uyanıyorsa ve uyandığında en az yirmi dakika uyanık kalıyor ya da anne babasının yatağına gidiyorsa ve bu durum en az üç aydır devam ediyorsa burada uyku probleminden söz edebileceğimizi belirtir. Zuckerman ise, bebeğin geceleri üç seferden fazla uyanıp, yeniden uyumasının en az bir saati aldığı durumlarda uyku problemi olduğunu belirtir.
Yenidoğan bebeklerde uyku
Görüldüğü üzere konuyla ilgili değişik uzmanların değişik görüşleri var. Yaşanan bir sorunun problem kategorisine girebilmesi için esas olan belirleyici iki temel etmen vardır: süre ve sıklık. Ortada bir sorunun olup olmadığı konusunda anne babaların önsezileri ve gözlemlerinden yola çıkarak vardıkları sonuç en doğru sonuç olacaktır.
Bebeğin uyku düzeni ne zaman oluşmaya başlar?
Anne babaların bebekleri için yaptıkları uyku düzenlemelerinde kültürler arasındaki farklar oldukça dikkat çekicidir. Bebeğe fiziksel olarak yakın olmanın çok önemli olduğu, bebeğin bağımsızlaşmasının ise çok üzerinde durulmadığı kültürlerde anne babaların bebekleri ile sadece bebeklik evresi boyunca değil daha sonraki yıllarda da birlikte uyudukları görülür. Sözgelimi, Japonya'da anne babaların çok yaygın bir şekilde bebekliklerinden itibaren çocukları ile birlikte uyudukları görülür. İngiltere'de ise anne babalar Japon anne babalardan çok farklı bir tutum izleyerek özellikle altıncı aydan sonra bebeklerini ayırarak onların kendi odalarında uyumasına özen gösterirler. Elbette İngiltere'deki bu genel bakış açısı da aileden aileye göre farklılık gösterebilmektedir. Ülkemize baktığımızda da durum farklı değildir, bebeklerinin uyku düzenleri konusunda anne baba tutumları farklılık göstermekle birlikte genel olarak anne babaların bebekleri ile onlar 4-5 yaşına gelene dek birlikte uyuma eğiliminde olduklarını görürüz.
Arzu edilen, ilk aylardan sonra bebeğin yalnız, mümkünse kendi odasında, elbette yine ebeveyn gözetimi altında uyumasıdır. Ailelerin konuyla ilgili yaklaşımları farklılık gösterebilir. İlk aylarda olmasa bile çok da gecikmeden çocuğun kendi başına yatmaya alışması gerekir. Sonraki yıllarda çocuğun kendi başına uyuma alışkanlığını edinmesi zorlaşır.
Çocuklarda uyku problemleri
Anne babalarm benimseyecekleri uyku düzeni konusunda doğumdan sonraki ilk haftalarda bir karara varmalarında büyük yarar vardır. Çünkü bebeklerin uyku alışkanlıkları üçüncü aydan sonra yerleşmeye başlar. Eğer bebeğenizin sizden ayrı olarak kendi odasında uyumasının uygun olacağına düşünüyorsanız ilk aylardan itibaren pratik birtakım yöntemler üzerinde karar vermiş olmanız ve bebeğinizin hazır olduğunu hissettiğinizde de bu yöntemleri hayata geçirmeniz gerekir. Bu konuda vereceğiniz kararda bebeğinizin bireysel farklılıklarını da dikkate almanız gerekir. Sözgelimi bazı bebeklerin uyumak için daha çok aktif yardıma ihtiyaçları varken bazı bebeklerin yoktur, onlar kolaylıkla uyuyabilirler. İlk hartalarda bebekler yataklarına genellikle uyurken götürülürler. Üçüncü aydan sonra ise bebek yatağına uyanık olarak uyuması için götürülür. Bu nedenle de bebek uyanıklık halinden uykuya geçişte aktif yardıma ihtiyaç duyabilir. Yardımın süresi ve niteliğinin bebeğin gereksinimi doğrultusunda belirlenir.
Bebeklerin anne babalarıyla uyumak istemelerinin nedeni, onların sıcaklığı ve sağladıkları güvenlik duygusudur. Anne babanın gün içinde bu gereksinimi karşılaması mümkündür.
Her bebek kendisine özgü bedensel ritmi ile birlikte doğar. Ailenin de bebeğin doğumuna kadar yerleşmiş kendisine özgü bir ritmi vardır. Zamanla bebek ve aile birbirleriyle uyumlu bir şekilde hareket etmeye başlarlar. Ancak başlangıçta karşıklı zor zamanlar yaşayabilirler. Anne babanın ve bebeğin birbirlerine uyum sağlayabilmeleri için zaman ve emeğe ihtiyaç vardır. Anne babanın bebeklerini tanıması ve ilk etapta onların kendilerini bebeklerine adapte etmeleri önemlidir. Anne babalar bu konuda bebeklerinin diline karşı alıcı ve duyarlı olmalıdırlar.
"Bebeğinizin uykuları düzenli mi? Yoksa sık sık uyanıyor mu?" Bu sorular bebeği olan annelerin birbirlerine en çok sordukları sorulardandır. Eğer bebeğiniz sık sık ağlayarak uyanıyorsa, yani uyku problemi varsa, bu durum aile içinde çok büyük strese hatta eşler arası çatışmaya neden olur.
Bebeklerde uyku düzensizliği
Dünyaya gelmek bebek için travmatik bir deneyimdir. Doğumdan sonraki ilk günleri bebek uyuyarak geçirerek doğumla birlikte yaşadığı büyük değişime, dünyaya alışmaya çalışır. Bebekler yetişkinlerden çok daha uzun süre uyurlar. Onların hem fiziksel büyümeleri hem de duygusal ve bilişsel gelişmeleri için uyku çok gereklidir. Yeni doğan bebekler günlerinin 2/3'ünü yani 16 17 saatini, 3-3,5 saatten uzun olamayan uyku süreleri ile geçirirler. Altıncı haftadan itibaren, bebek genellikle gün içinde uyanık kalıp geceleri uyumaya başlar. Altıncı ayında ise bebek gününün hemen hemen yarısını uykuda, diğer yarısını da uyanık geçirir. Bebeğin uykularının bir düzene girmesi ise ancak 12.-16. haftada söz konusu olabilir. Bebeklerin %70'i üçüncü aydan sonra düzenli bir şekilde uyumaya başlarken; dokuzuncu aydan sonra bu oran %90'a kadar yükselir.
Uyku bozukluğu şayet fiziksel bir nedene dayanmıyorsa, psi-kosomatik, yani kaynağı psikolojik kökenli bir problemdir. Ne zaman uyku probleminden söz edebileceğimiz konusunda ise değişik uzmanların farklı görüşleri vardır. Richman, eğer bebek ya da çocuk geceleri beş ya da daha fazla kez uyanıyorsa ve uyandığında en az yirmi dakika uyanık kalıyor ya da anne babasının yatağına gidiyorsa ve bu durum en az üç aydır devam ediyorsa burada uyku probleminden söz edebileceğimizi belirtir. Zuckerman ise, bebeğin geceleri üç seferden fazla uyanıp, yeniden uyumasının en az bir saati aldığı durumlarda uyku problemi olduğunu belirtir.
Yenidoğan bebeklerde uyku
Görüldüğü üzere konuyla ilgili değişik uzmanların değişik görüşleri var. Yaşanan bir sorunun problem kategorisine girebilmesi için esas olan belirleyici iki temel etmen vardır: süre ve sıklık. Ortada bir sorunun olup olmadığı konusunda anne babaların önsezileri ve gözlemlerinden yola çıkarak vardıkları sonuç en doğru sonuç olacaktır.
Bebeğin uyku düzeni ne zaman oluşmaya başlar?
Anne babaların bebekleri için yaptıkları uyku düzenlemelerinde kültürler arasındaki farklar oldukça dikkat çekicidir. Bebeğe fiziksel olarak yakın olmanın çok önemli olduğu, bebeğin bağımsızlaşmasının ise çok üzerinde durulmadığı kültürlerde anne babaların bebekleri ile sadece bebeklik evresi boyunca değil daha sonraki yıllarda da birlikte uyudukları görülür. Sözgelimi, Japonya'da anne babaların çok yaygın bir şekilde bebekliklerinden itibaren çocukları ile birlikte uyudukları görülür. İngiltere'de ise anne babalar Japon anne babalardan çok farklı bir tutum izleyerek özellikle altıncı aydan sonra bebeklerini ayırarak onların kendi odalarında uyumasına özen gösterirler. Elbette İngiltere'deki bu genel bakış açısı da aileden aileye göre farklılık gösterebilmektedir. Ülkemize baktığımızda da durum farklı değildir, bebeklerinin uyku düzenleri konusunda anne baba tutumları farklılık göstermekle birlikte genel olarak anne babaların bebekleri ile onlar 4-5 yaşına gelene dek birlikte uyuma eğiliminde olduklarını görürüz.
Arzu edilen, ilk aylardan sonra bebeğin yalnız, mümkünse kendi odasında, elbette yine ebeveyn gözetimi altında uyumasıdır. Ailelerin konuyla ilgili yaklaşımları farklılık gösterebilir. İlk aylarda olmasa bile çok da gecikmeden çocuğun kendi başına yatmaya alışması gerekir. Sonraki yıllarda çocuğun kendi başına uyuma alışkanlığını edinmesi zorlaşır.
Çocuklarda uyku problemleri
Anne babalarm benimseyecekleri uyku düzeni konusunda doğumdan sonraki ilk haftalarda bir karara varmalarında büyük yarar vardır. Çünkü bebeklerin uyku alışkanlıkları üçüncü aydan sonra yerleşmeye başlar. Eğer bebeğenizin sizden ayrı olarak kendi odasında uyumasının uygun olacağına düşünüyorsanız ilk aylardan itibaren pratik birtakım yöntemler üzerinde karar vermiş olmanız ve bebeğinizin hazır olduğunu hissettiğinizde de bu yöntemleri hayata geçirmeniz gerekir. Bu konuda vereceğiniz kararda bebeğinizin bireysel farklılıklarını da dikkate almanız gerekir. Sözgelimi bazı bebeklerin uyumak için daha çok aktif yardıma ihtiyaçları varken bazı bebeklerin yoktur, onlar kolaylıkla uyuyabilirler. İlk hartalarda bebekler yataklarına genellikle uyurken götürülürler. Üçüncü aydan sonra ise bebek yatağına uyanık olarak uyuması için götürülür. Bu nedenle de bebek uyanıklık halinden uykuya geçişte aktif yardıma ihtiyaç duyabilir. Yardımın süresi ve niteliğinin bebeğin gereksinimi doğrultusunda belirlenir.
Bebeklerin anne babalarıyla uyumak istemelerinin nedeni, onların sıcaklığı ve sağladıkları güvenlik duygusudur. Anne babanın gün içinde bu gereksinimi karşılaması mümkündür.
Her bebek kendisine özgü bedensel ritmi ile birlikte doğar. Ailenin de bebeğin doğumuna kadar yerleşmiş kendisine özgü bir ritmi vardır. Zamanla bebek ve aile birbirleriyle uyumlu bir şekilde hareket etmeye başlarlar. Ancak başlangıçta karşıklı zor zamanlar yaşayabilirler. Anne babanın ve bebeğin birbirlerine uyum sağlayabilmeleri için zaman ve emeğe ihtiyaç vardır. Anne babanın bebeklerini tanıması ve ilk etapta onların kendilerini bebeklerine adapte etmeleri önemlidir. Anne babalar bu konuda bebeklerinin diline karşı alıcı ve duyarlı olmalıdırlar.
Perioperatif İlac Etkilesimleri
Perioperatif İlaç Etkileşimleri
Birçok ilaç, nöromusküler blokerlerin etkilerinde değişiklik yapabilir. Bunlar nöromusküler iletimi, transmitter sa-lınımmı, ilaç eliminasyonunu, reseptördeki etkileşimini değişikliğe uğratarak ya doğrudan etkileyebilirler ya da kav-şak-dışı mekanizmalarla (kas kontrakti-litesini etkileyen ilaçlar gibi) etkili olurlar.
1- İnhalasyon anestezikleri; Non-depolarizan ilaçlarla meydana gelen nöromusküler bloğun şiddetini ve süresini artırır. Bu güçlendirici etkinin mekanizması hem merkezi, hem de periferiktir. Periferik etki motor son-plak üzerindeki depresan etkiye, hem de motor sinir terminalinden asetilkolin serbestleşmesini azaltmasına bağlıdır. Ayrıca inhalasyon anestezikleri muhtemelen, kanalın ortalama açık kalma ömrünü kısaltarak de-polarizasyonu bloke etmektedir. Kaslara gelen kan miktarının değişmesi gibi faktörler de önemlidir.
2- Antibiyotikler (polimiksinler, tet-rasiklinler, aminoglikozidler): Bu tür ilaçlar etkilerini asetilkolin serbestleşmesi, kolinerjik reseptör etkileşimi veya kaslar üzerindeki doğrudan etki ile gerçekleştirmektedirler.
3 - Lokal anestezikler; Non-depolarizan kas gevşeticilerin etkisini, asetilkolin salınımının inhibisyonu ve kanal blokajı ile güçlendirirler.
4- İmmünosupresifler; Süksinilkolin etkisini plazma kolinesterazının inhibisyonu üzerinden uzatırlar.
5- Diüretikler, hipokalemiye neden olur. Nöromusküler kavşak üzerindeki doğrudan etkiye bağlı olarak nöromusküler bloğu arttırabilirler.
6- Antidepressanlar (lityum, MAO inhibitörleri); Lityum, antikolinesteraz salınımını önce artırır, sonra azaltır. Bir MAO inhibitörü olan fenelzin, plazma kolinesterazını inhibe ederek süksinil-kolinin oluşturduğu bloğu uzatır.
7. Antiaritmikler (Prokainamid, lido-kain, propranonol, fenitoin); Non-depo-larizan etkiyi uzatırlar.
8. Organofosfatlar; Plazma kolinesteraz inhibisyonu yoluyla etki ederler.'
9. Dantrolen; Doğrudan kas depresa-nı etkiye sahiptirler. Nöromusküler iletiyi etkilemeden eksitasyon-kontraksi-yonu engellerler.
NON-DEPOLARİZAN BLOĞUN GERİ DÖNÜŞÜMÜ
Non-depolarizan bloğu kaldırmak için antikolinesteraz ajanlar kullanılır. Bunlar nöromusküler kavşakta asetilko-lin konsantrasyonunun arttırılmasını ve asetilkolin parçalanmasını önler ve böylece asetilkolinle rekabet halinde olan kas gevşeticinin etkisinin azalması sağlanır. Bu amaçla neostigmin, pridostig-min, edrofonyum kullanılabilir. Ancak nondepolarizan bloğu geri döndürülmesi için seçilmesi gereken antikolinesteraz ilaç neostigmin olmalıdır. Çünkü uzun etkilidir, rekürarizasyon tehlikesini ortadan kaldırır. Antikolinesterazlar etki süreleri bakımından Neostigmin > Pridostigmin > Edrofonyum şeklinde sıralanır.
Kardiyovasküler Etkileri
Antikolinesteraz ilaçlar, ciddi bir va-gal stimülasyona neden olurlar; bu etki antikolinerjik bir ajanın birlikte uygulanmasıyla engellenebilir. Bu amaçla atropin veya glikoprolat kullanılır.
Etkisinin hızlı başlıyor olması nedeniyle (1 dakika) atropinin, edrofonyum ile kullanımı daha uygundur. Atropin ile neostigminin birlikte verilmesi, neo-stigminin etkisinin daha yavaş başlaması nedeniyle önemli taşikardiye neden olur. Glikopirolat, atropinden iki kat daha güçlüdür ve neostigmin ile kullanıldığında da aritmi ve taşikardi yapma sıklığı daha az olduğundan, daha uygun bir ajandır.
Birçok ilaç, nöromusküler blokerlerin etkilerinde değişiklik yapabilir. Bunlar nöromusküler iletimi, transmitter sa-lınımmı, ilaç eliminasyonunu, reseptördeki etkileşimini değişikliğe uğratarak ya doğrudan etkileyebilirler ya da kav-şak-dışı mekanizmalarla (kas kontrakti-litesini etkileyen ilaçlar gibi) etkili olurlar.
1- İnhalasyon anestezikleri; Non-depolarizan ilaçlarla meydana gelen nöromusküler bloğun şiddetini ve süresini artırır. Bu güçlendirici etkinin mekanizması hem merkezi, hem de periferiktir. Periferik etki motor son-plak üzerindeki depresan etkiye, hem de motor sinir terminalinden asetilkolin serbestleşmesini azaltmasına bağlıdır. Ayrıca inhalasyon anestezikleri muhtemelen, kanalın ortalama açık kalma ömrünü kısaltarak de-polarizasyonu bloke etmektedir. Kaslara gelen kan miktarının değişmesi gibi faktörler de önemlidir.
2- Antibiyotikler (polimiksinler, tet-rasiklinler, aminoglikozidler): Bu tür ilaçlar etkilerini asetilkolin serbestleşmesi, kolinerjik reseptör etkileşimi veya kaslar üzerindeki doğrudan etki ile gerçekleştirmektedirler.
3 - Lokal anestezikler; Non-depolarizan kas gevşeticilerin etkisini, asetilkolin salınımının inhibisyonu ve kanal blokajı ile güçlendirirler.
4- İmmünosupresifler; Süksinilkolin etkisini plazma kolinesterazının inhibisyonu üzerinden uzatırlar.
5- Diüretikler, hipokalemiye neden olur. Nöromusküler kavşak üzerindeki doğrudan etkiye bağlı olarak nöromusküler bloğu arttırabilirler.
6- Antidepressanlar (lityum, MAO inhibitörleri); Lityum, antikolinesteraz salınımını önce artırır, sonra azaltır. Bir MAO inhibitörü olan fenelzin, plazma kolinesterazını inhibe ederek süksinil-kolinin oluşturduğu bloğu uzatır.
7. Antiaritmikler (Prokainamid, lido-kain, propranonol, fenitoin); Non-depo-larizan etkiyi uzatırlar.
8. Organofosfatlar; Plazma kolinesteraz inhibisyonu yoluyla etki ederler.'
9. Dantrolen; Doğrudan kas depresa-nı etkiye sahiptirler. Nöromusküler iletiyi etkilemeden eksitasyon-kontraksi-yonu engellerler.
NON-DEPOLARİZAN BLOĞUN GERİ DÖNÜŞÜMÜ
Non-depolarizan bloğu kaldırmak için antikolinesteraz ajanlar kullanılır. Bunlar nöromusküler kavşakta asetilko-lin konsantrasyonunun arttırılmasını ve asetilkolin parçalanmasını önler ve böylece asetilkolinle rekabet halinde olan kas gevşeticinin etkisinin azalması sağlanır. Bu amaçla neostigmin, pridostig-min, edrofonyum kullanılabilir. Ancak nondepolarizan bloğu geri döndürülmesi için seçilmesi gereken antikolinesteraz ilaç neostigmin olmalıdır. Çünkü uzun etkilidir, rekürarizasyon tehlikesini ortadan kaldırır. Antikolinesterazlar etki süreleri bakımından Neostigmin > Pridostigmin > Edrofonyum şeklinde sıralanır.
Kardiyovasküler Etkileri
Antikolinesteraz ilaçlar, ciddi bir va-gal stimülasyona neden olurlar; bu etki antikolinerjik bir ajanın birlikte uygulanmasıyla engellenebilir. Bu amaçla atropin veya glikoprolat kullanılır.
Etkisinin hızlı başlıyor olması nedeniyle (1 dakika) atropinin, edrofonyum ile kullanımı daha uygundur. Atropin ile neostigminin birlikte verilmesi, neo-stigminin etkisinin daha yavaş başlaması nedeniyle önemli taşikardiye neden olur. Glikopirolat, atropinden iki kat daha güçlüdür ve neostigmin ile kullanıldığında da aritmi ve taşikardi yapma sıklığı daha az olduğundan, daha uygun bir ajandır.
3 Haziran 2010 Perşembe
Yenidogan Bebeklerde Uyku Duzeni
Çocuklarda Uyku neden önemlidir?
Uyku, çocuklar için beslenmeden ya da onların güvenliğinden daha az önemli değildir. Uykunun, bebeğin/çocuğun sağlıklı bir şekilde büyüyüp gelişebilmesi konusundaki büyük önemini anlayabilmek için, bebek/çocuk yeterince uyumadığında ve/veya uykuları yeterince kaliteli olmadığında sonuçlarına bakmak gerekir. Bebeklerin/çocukların uyaranlara karşı alıcı ya da kapalı, rahat ya da gergin olmalarında ve bu durumun onların sosyalleşmesi ve öğrenme yetenekleri üzerinde uykunun belirleyici rolünü düşünmek gerekir. Uyku, zihnin uyanık ve rahat olabilmesi için en önemli besin kaynağıdır. Uyku sırasında beyin bir cep telefonu gibi kendisini uyku ile yeniden şarj eder. Nasıl ağırlık kaldırmak kasları çalıştırıp güçlendirirse uyku da beyin gücünü, dikkati, zihin açıklığını, fiziksel ve ruhsal rahatlığı arttırır. Kişinin potansiyelini en iyi şekilde kullanmasını sağlar.
Sağlıklı bir uykunun özellikleri ve çocuklarda uyku problemi
Uyku süresi yeterli olmalı.
Kesintisiz ve kaliteli bir uyku olmalı.
Bebeğin/çocuğun biyolojik ritmine uygun bir uyku düzeni olmalı.
Yetersiz ve kalitesiz uyku bebeğin/çocuğun sadece gecesini bölmez, onun tüm gününü etkiler. Uykusuzluk gün içinde bebeğin/çocuğun zihninin bulanık, dikkatsiz olmasına, fiziksel olarak da hi-peraktif ya da tembel olmasına neden olur.
Bebeklerin ne kadar uykuya ihtiyaçları vardır?
Doğumdan sonraki ilk haftalarda bebekler günlerinin 15-16 saatini uyuyarak geçirirler. Üçüncü aydan sonra bebeklerin gün içindeki uyku süreleri 14 saate düşer. Elbette, bebeklerin uyku sürelerine ilişkin bu saatler sadece ortalama değerlerdir. Bebeğiniz birkaç saat daha fazla ya da birkaç saat daha az uyuyor olabilir; ancak genel olarak bebeğiniz sağlıklı ve huzurlu ise anne babanın kaygılanmasına gerek yoktur.
Bebeklerin ne kadar uyudukları bir günden başka bir güne farklılık gösterebilir. Ayrıca bebekler arası bireysel farklar da dikkate alındığında bebeklerin gün içinde ne kadar uyudukları ve ihtiyaçları olan uyku süreleri mizaç özelliklerine göre de değişebilir.
Bebeğinizin ne kadar uykuya ihtiyacı olduğu, uyku düzeni doğumdan sonraki altıncı haftada büyük ölçüde netlik kazanır. Bebeklerin uyku vakitleri her geçen hafta büyüdükçe değişir. Bebeklerin doğumdan önce bile günün saatlerine paralel olarak dinlendikleri ya da hareket halinde oldukları zamanlar farklılık gösterir. Gün içinde daha hareketli olurken geceleri daha sakin olup uyurlar. Bu düzenleri genellikle doğumdan sonra da devam eder. Bebeklerin doğumdan sonraki ilk haftalarda uyanmadan geçirdikleri ortalama en uzun uyku süreleri dört saat iken üçüncü aydan sonra bu süre altı ile sekiz saate çıkar. Daha sonra da en uzun uykularını geceleri uyumaya başlarlar.
Yeni doğan bebeklerde uyku
Zamanla bebeklerin uykularının kalitesi de değişir. Yeni doğan bebeklerin uyku döngüleri REM uykusu ile başlar. Genellikle REM uykusuna düzensiz nefes alış verişler, bacak ve kolları ani olarak hareket ettirmeler eşlik eder.
Bebeklerin uykuları genel olarak hafif ve derin uyku olmak üzere ikiye ayrılır. Derin uykunun süresi ilk haftalardan itibaren artar. Bebeklerin ve çocukların derin uyku süreleri yetişkinlere göre daha uzundur. Bebekler derin uyku sırasında neredeyse hiç hareket etmezler, nefes alış verişleri düzenli ve derindir.
9.-12. aylarda bebeklerin genellikle gece uykuları ortalama 10-12 saattir. Gündüzleri de iki kez uyurlar. Bu aylarda bebeklerin gece uyanarak beslenme gereksinimleri de ya tamamen bitmiştir ya da çok azalmıştır.
Gün içindeki uykularının azalması belki bebeğinizin akşamları biraz daha uzun uyumasını gerektirebilir. Bebeklerin 20 dakika erken yatırılmaları, 20 dakika daha uzun uyumaları onların davranışlarında oldukça etkilidir.
Uyku, çocuklar için beslenmeden ya da onların güvenliğinden daha az önemli değildir. Uykunun, bebeğin/çocuğun sağlıklı bir şekilde büyüyüp gelişebilmesi konusundaki büyük önemini anlayabilmek için, bebek/çocuk yeterince uyumadığında ve/veya uykuları yeterince kaliteli olmadığında sonuçlarına bakmak gerekir. Bebeklerin/çocukların uyaranlara karşı alıcı ya da kapalı, rahat ya da gergin olmalarında ve bu durumun onların sosyalleşmesi ve öğrenme yetenekleri üzerinde uykunun belirleyici rolünü düşünmek gerekir. Uyku, zihnin uyanık ve rahat olabilmesi için en önemli besin kaynağıdır. Uyku sırasında beyin bir cep telefonu gibi kendisini uyku ile yeniden şarj eder. Nasıl ağırlık kaldırmak kasları çalıştırıp güçlendirirse uyku da beyin gücünü, dikkati, zihin açıklığını, fiziksel ve ruhsal rahatlığı arttırır. Kişinin potansiyelini en iyi şekilde kullanmasını sağlar.
Sağlıklı bir uykunun özellikleri ve çocuklarda uyku problemi
Uyku süresi yeterli olmalı.
Kesintisiz ve kaliteli bir uyku olmalı.
Bebeğin/çocuğun biyolojik ritmine uygun bir uyku düzeni olmalı.
Yetersiz ve kalitesiz uyku bebeğin/çocuğun sadece gecesini bölmez, onun tüm gününü etkiler. Uykusuzluk gün içinde bebeğin/çocuğun zihninin bulanık, dikkatsiz olmasına, fiziksel olarak da hi-peraktif ya da tembel olmasına neden olur.
Bebeklerin ne kadar uykuya ihtiyaçları vardır?
Doğumdan sonraki ilk haftalarda bebekler günlerinin 15-16 saatini uyuyarak geçirirler. Üçüncü aydan sonra bebeklerin gün içindeki uyku süreleri 14 saate düşer. Elbette, bebeklerin uyku sürelerine ilişkin bu saatler sadece ortalama değerlerdir. Bebeğiniz birkaç saat daha fazla ya da birkaç saat daha az uyuyor olabilir; ancak genel olarak bebeğiniz sağlıklı ve huzurlu ise anne babanın kaygılanmasına gerek yoktur.
Bebeklerin ne kadar uyudukları bir günden başka bir güne farklılık gösterebilir. Ayrıca bebekler arası bireysel farklar da dikkate alındığında bebeklerin gün içinde ne kadar uyudukları ve ihtiyaçları olan uyku süreleri mizaç özelliklerine göre de değişebilir.
Bebeğinizin ne kadar uykuya ihtiyacı olduğu, uyku düzeni doğumdan sonraki altıncı haftada büyük ölçüde netlik kazanır. Bebeklerin uyku vakitleri her geçen hafta büyüdükçe değişir. Bebeklerin doğumdan önce bile günün saatlerine paralel olarak dinlendikleri ya da hareket halinde oldukları zamanlar farklılık gösterir. Gün içinde daha hareketli olurken geceleri daha sakin olup uyurlar. Bu düzenleri genellikle doğumdan sonra da devam eder. Bebeklerin doğumdan sonraki ilk haftalarda uyanmadan geçirdikleri ortalama en uzun uyku süreleri dört saat iken üçüncü aydan sonra bu süre altı ile sekiz saate çıkar. Daha sonra da en uzun uykularını geceleri uyumaya başlarlar.
Yeni doğan bebeklerde uyku
Zamanla bebeklerin uykularının kalitesi de değişir. Yeni doğan bebeklerin uyku döngüleri REM uykusu ile başlar. Genellikle REM uykusuna düzensiz nefes alış verişler, bacak ve kolları ani olarak hareket ettirmeler eşlik eder.
Bebeklerin uykuları genel olarak hafif ve derin uyku olmak üzere ikiye ayrılır. Derin uykunun süresi ilk haftalardan itibaren artar. Bebeklerin ve çocukların derin uyku süreleri yetişkinlere göre daha uzundur. Bebekler derin uyku sırasında neredeyse hiç hareket etmezler, nefes alış verişleri düzenli ve derindir.
9.-12. aylarda bebeklerin genellikle gece uykuları ortalama 10-12 saattir. Gündüzleri de iki kez uyurlar. Bu aylarda bebeklerin gece uyanarak beslenme gereksinimleri de ya tamamen bitmiştir ya da çok azalmıştır.
Gün içindeki uykularının azalması belki bebeğinizin akşamları biraz daha uzun uyumasını gerektirebilir. Bebeklerin 20 dakika erken yatırılmaları, 20 dakika daha uzun uyumaları onların davranışlarında oldukça etkilidir.
Kas Gevsetici İlac İsimleri
Kas Gevşetici İlaçlar ve İsimleri
1. Asetilkolinin sentezi, depolarunası ve salınımını inhibe edenler: Bunlar zehir veya toksinler olup klinik kullanım-ları yoktur. Asetilkolinsiz blokaj oluştururlar.
2. Kas gevşetici ajan olarak klinik kullanımda olan ilaçlar: Salınmış olan asetilkolinin etkisini önleyerek etkilerini gösterirler.
Etki mekanizmalarına göre iki gruba ayrılırlar:
a- DepoIarizanlar
b- Non-depolarizanlar (kompetetif= yarışıcı)
a. Depolarizan blok yapan kas gevşeticiler: Bu grupta agonist etkide olan veya reseptör aktivatörü olan ilaçlar yer alır. Bunlar, nörotransmitter olan asetilkolinin etkilerini hemen hemen bütün kolinoseptif noktalarda takljt ederler. Ancak asetilkolinesteraz tarafından parçalanmadıkları için oluşturdukları depolarizasyon, asetilkoline göre daha uzun süreli olmaktadır. Bu süre içinde sinir yolu ile gelen uyarıya kas lifi yanıt vermez. Süksinilkolin ve dekametonyum bu sınıftan iki kas gevşe-ticidir.
Kas gevşetici hap
b. Non-depolarizan blok yapan kas gevşeticiler: Presinaptik ve postsi-naptik kolinerjik reseptörler için asetilkolinle yarışırlar. Yeterli sayıda postsi-naptik reseptöre bağlandıkları zaman, asetilkolinin reseptöre bağlanmasına engel olurlar, postsinaptik membran eşik potansiyelinde düşme ofuşmaz ve kas kontraksiyonu oluşamaz.
Depolarizan Kas Gevşeticiler
Süksinilkolin (süksametonyum)
Süksinilkolin, yapı bakımından bir biasetilkolindir. Yapısındaki iki esleri, bağlayan bağlar labil olduğundan, plaz-madaki kolinesteraz enzimi etkisiyle hızla hidrolize olur. Birinci kolin, bileşikten hızla ayrılarak geride nöromusküler blokaj gücü asıl bileşiğin 1/20-1/70 arasında değişen şükşinümonoko-lini bırakır. Bu zayıf etkili metabolit, ikinci kez hidrolize edilerek süksinika-sit ve koline parçalanır. Süksinilkolinin oluşturduğu depolarizan blok, normal enzim mıktarında azalma veya atipik pseudokolinesteraz varlığında uzar.
Kas gevşetici haplar
Plazma kolinesterazlarının etki etmesi sonucu hızla enzimatik hidrolize olması nedeniyle etkisinin kısa sürmesi, süksinilkolinin en büyük üstünlüğüdür. Enjeksiyonla verilen süksinilkolin dozunun muhtemelen %5-10'dan daha küçük bir bölümü, motor son plağa ulaşır. Süksinilkolin, artık plazma kolinesterazlarının etkisinden kurtulmuştur ve bunun buradaki etkisi, hücre dışı sıvıya veya kas lifi içerisine difüzyonla uzaklaşmasıyla sona erer.
Süksinilkolin etkisinin beklenildiğinden uzun sürmesi, plazma kolinesteraz aktivitesi düşüklüğüne bağlı olabilir. Bu durum, karaciğer hastalıkları, açlık, kanser^gebelığın ilen dönemleri ve doğumdan hemen sonra görülebilir. Diğer yandan plazma kolinesterazı, ilaçların veya diğer enzimlerin inhibisyonu altında bulunabilir. Bazı ekotiyopatlı göz damlaları, organofosfor insektisitleri, heksaflorenyum ve takrin (tetrahidroa-minoakrin), kemoterapötikler, neostigmin, piridostigmin ve bir monoaminok-sidaz inhibitörü olan fenelzin, kolinesterazı inhibe edebilmektedir. Lityum karbonat ve Myasteni sendromu da, bu kadar açık olmamakla birlikte aynı yönde etkilidir. Ayrıca hastaların küçük bir bölümünde (1/1500-1/3000) süksinilkolin metabolizmasına ilişkin, genetik olarak belirlenmiş (atipik plazma kolinesterazı) bir yetersizlik söz konusudur. Etkili bir süksinilkolin hidrolizi gerçekleşemediğinden etki süresi uzamaktadır.
Süksinilkolin etkisinin hızla başlaması, entübasyon yapılıncaya kadar havayolunun korumasız kaldığı süreyi kısaltırken, hızla yıkılması da başarısız entübasyon girişimlerinde spontan solunumun kısa sürede dönmesini sağlamaktadır. Etkisinin kısa oluşu süksinil-kolini çok kısa süreli gevşeme gerektiren girişimler için de uygun bir ajan yapmaktadır.
Süksinilkolinin entübasyon için eriş-kinlerdeki dozu 1-1.5 mg/kg'dır. Uzun süreli kas gevşemesi' için Tekrarlanan küçük dozlarda (10 mg) veya devamlı infüzyon (500-1000 ml'de 1 g) ile uygulanır. Uzun süreli kas gevşemesi için süksinilkolin bu yöntemle uygulandığında, nöromusküler fonksiyon, sinir uyarıcısı ile sürekli monitörize edilerek doz aşımı önlenir. Kısa etkili mivakur-yumun bulunmasından sonra, süksinilkolinin infüzyon şeklindeki uygulanışı popülaritesini kaybetmiştir
Non-Depolarizan Kas Gevşeticiler
Bunlar kavşak sonrası membrandaki kolinerjik nikotinik reseptörler için ase-tilkolinle yarışmaya girerler. Reseptörlerle reversıbl birleşerek asetilkolinin reseptörlerle birleşmesini önlerler. Böylece asetilkolinin kas son plağı üzerindeki depolarizan etkisini azaltır veya tamamen engellerler. Bu ilaçlar, reseptörlerle reversıbl olarak birleşirler, spontan olarak reseptördeki etki yerlerinden ayrılır ve tekrar birleşirler. Bu arada reseptörün serbest kaldığı sırada asetilko-lin reseptörü etkileyebilir.
Non-depolarizan kas gevşeticilerin plazma konsantrasyonları enjeksiyonlarını izleyen 1-2 dakika içinde zirveye ulaşır. Ancak maksimum blok, kalp debisini, iskelet kaslarının kalpten uzaklığını ve iskelet kasının kan akımını yansıtacak şekilde, .i-7_dakika içinde başlar. Non-depolarizan ilaçların klinik etki süresi, plazma konsantrasyonlarının kritik bir seviyenin altına düşmesi için gereken süre ile belirlenir.
Kardiyovasküler yan etkileri genellikle histamin salınımına, periferik otonom sinir sisteminin uyarılmasına veya inhibisyonuna ya da serum potasyum düzeyinin motor son-plak depolarizas-yonundan sonra yükselmesine bağlıdır. Histamin salimini, klinik kullanımdan sonra görülen hipotansiyon ve taşikar-dinin önde gelen nedenidir. Disritmilere ve anaflaktoid reaksiyonlara neden olabilirler
1. Asetilkolinin sentezi, depolarunası ve salınımını inhibe edenler: Bunlar zehir veya toksinler olup klinik kullanım-ları yoktur. Asetilkolinsiz blokaj oluştururlar.
2. Kas gevşetici ajan olarak klinik kullanımda olan ilaçlar: Salınmış olan asetilkolinin etkisini önleyerek etkilerini gösterirler.
Etki mekanizmalarına göre iki gruba ayrılırlar:
a- DepoIarizanlar
b- Non-depolarizanlar (kompetetif= yarışıcı)
a. Depolarizan blok yapan kas gevşeticiler: Bu grupta agonist etkide olan veya reseptör aktivatörü olan ilaçlar yer alır. Bunlar, nörotransmitter olan asetilkolinin etkilerini hemen hemen bütün kolinoseptif noktalarda takljt ederler. Ancak asetilkolinesteraz tarafından parçalanmadıkları için oluşturdukları depolarizasyon, asetilkoline göre daha uzun süreli olmaktadır. Bu süre içinde sinir yolu ile gelen uyarıya kas lifi yanıt vermez. Süksinilkolin ve dekametonyum bu sınıftan iki kas gevşe-ticidir.
Kas gevşetici hap
b. Non-depolarizan blok yapan kas gevşeticiler: Presinaptik ve postsi-naptik kolinerjik reseptörler için asetilkolinle yarışırlar. Yeterli sayıda postsi-naptik reseptöre bağlandıkları zaman, asetilkolinin reseptöre bağlanmasına engel olurlar, postsinaptik membran eşik potansiyelinde düşme ofuşmaz ve kas kontraksiyonu oluşamaz.
Depolarizan Kas Gevşeticiler
Süksinilkolin (süksametonyum)
Süksinilkolin, yapı bakımından bir biasetilkolindir. Yapısındaki iki esleri, bağlayan bağlar labil olduğundan, plaz-madaki kolinesteraz enzimi etkisiyle hızla hidrolize olur. Birinci kolin, bileşikten hızla ayrılarak geride nöromusküler blokaj gücü asıl bileşiğin 1/20-1/70 arasında değişen şükşinümonoko-lini bırakır. Bu zayıf etkili metabolit, ikinci kez hidrolize edilerek süksinika-sit ve koline parçalanır. Süksinilkolinin oluşturduğu depolarizan blok, normal enzim mıktarında azalma veya atipik pseudokolinesteraz varlığında uzar.
Kas gevşetici haplar
Plazma kolinesterazlarının etki etmesi sonucu hızla enzimatik hidrolize olması nedeniyle etkisinin kısa sürmesi, süksinilkolinin en büyük üstünlüğüdür. Enjeksiyonla verilen süksinilkolin dozunun muhtemelen %5-10'dan daha küçük bir bölümü, motor son plağa ulaşır. Süksinilkolin, artık plazma kolinesterazlarının etkisinden kurtulmuştur ve bunun buradaki etkisi, hücre dışı sıvıya veya kas lifi içerisine difüzyonla uzaklaşmasıyla sona erer.
Süksinilkolin etkisinin beklenildiğinden uzun sürmesi, plazma kolinesteraz aktivitesi düşüklüğüne bağlı olabilir. Bu durum, karaciğer hastalıkları, açlık, kanser^gebelığın ilen dönemleri ve doğumdan hemen sonra görülebilir. Diğer yandan plazma kolinesterazı, ilaçların veya diğer enzimlerin inhibisyonu altında bulunabilir. Bazı ekotiyopatlı göz damlaları, organofosfor insektisitleri, heksaflorenyum ve takrin (tetrahidroa-minoakrin), kemoterapötikler, neostigmin, piridostigmin ve bir monoaminok-sidaz inhibitörü olan fenelzin, kolinesterazı inhibe edebilmektedir. Lityum karbonat ve Myasteni sendromu da, bu kadar açık olmamakla birlikte aynı yönde etkilidir. Ayrıca hastaların küçük bir bölümünde (1/1500-1/3000) süksinilkolin metabolizmasına ilişkin, genetik olarak belirlenmiş (atipik plazma kolinesterazı) bir yetersizlik söz konusudur. Etkili bir süksinilkolin hidrolizi gerçekleşemediğinden etki süresi uzamaktadır.
Süksinilkolin etkisinin hızla başlaması, entübasyon yapılıncaya kadar havayolunun korumasız kaldığı süreyi kısaltırken, hızla yıkılması da başarısız entübasyon girişimlerinde spontan solunumun kısa sürede dönmesini sağlamaktadır. Etkisinin kısa oluşu süksinil-kolini çok kısa süreli gevşeme gerektiren girişimler için de uygun bir ajan yapmaktadır.
Süksinilkolinin entübasyon için eriş-kinlerdeki dozu 1-1.5 mg/kg'dır. Uzun süreli kas gevşemesi' için Tekrarlanan küçük dozlarda (10 mg) veya devamlı infüzyon (500-1000 ml'de 1 g) ile uygulanır. Uzun süreli kas gevşemesi için süksinilkolin bu yöntemle uygulandığında, nöromusküler fonksiyon, sinir uyarıcısı ile sürekli monitörize edilerek doz aşımı önlenir. Kısa etkili mivakur-yumun bulunmasından sonra, süksinilkolinin infüzyon şeklindeki uygulanışı popülaritesini kaybetmiştir
Non-Depolarizan Kas Gevşeticiler
Bunlar kavşak sonrası membrandaki kolinerjik nikotinik reseptörler için ase-tilkolinle yarışmaya girerler. Reseptörlerle reversıbl birleşerek asetilkolinin reseptörlerle birleşmesini önlerler. Böylece asetilkolinin kas son plağı üzerindeki depolarizan etkisini azaltır veya tamamen engellerler. Bu ilaçlar, reseptörlerle reversıbl olarak birleşirler, spontan olarak reseptördeki etki yerlerinden ayrılır ve tekrar birleşirler. Bu arada reseptörün serbest kaldığı sırada asetilko-lin reseptörü etkileyebilir.
Non-depolarizan kas gevşeticilerin plazma konsantrasyonları enjeksiyonlarını izleyen 1-2 dakika içinde zirveye ulaşır. Ancak maksimum blok, kalp debisini, iskelet kaslarının kalpten uzaklığını ve iskelet kasının kan akımını yansıtacak şekilde, .i-7_dakika içinde başlar. Non-depolarizan ilaçların klinik etki süresi, plazma konsantrasyonlarının kritik bir seviyenin altına düşmesi için gereken süre ile belirlenir.
Kardiyovasküler yan etkileri genellikle histamin salınımına, periferik otonom sinir sisteminin uyarılmasına veya inhibisyonuna ya da serum potasyum düzeyinin motor son-plak depolarizas-yonundan sonra yükselmesine bağlıdır. Histamin salimini, klinik kullanımdan sonra görülen hipotansiyon ve taşikar-dinin önde gelen nedenidir. Disritmilere ve anaflaktoid reaksiyonlara neden olabilirler
Bebeklerde Kardiyopulmoner Resusistasyon
Yenidoğan Bebeklerde Kardiyopulmoner Resusistasyon
Dünyada her yıl 5 milyondan fazla yenidoğan ölmektedir. Bu ölümlerin %19'u doğum asfiksisi nedeni ile oluş-maktadır. Basit resüsitasyon teknikleri ile her yıl 1 milyon bebeğin ölmesi önlenebilir. İntrauterin asfiksi yanında, prematürite, maternal ilaç kullanımı, intrapartum hipoksemi, konjenital nöro-müsküler hastalık ve malformasyonlar yenidoğandaki diğer resüsitasyon nedenleridir.
Doğum olayı ile gerçekleşen fizyolojik değişiklikler, fetüsün yenidoğan dönemine başarı ile geçmesini sağlar. Doğum olayının kompleks olmasına karşın, ancak %5-10 yenidoğan, doğumda değişik derecelerde aktif resüsitasyon girişimlerine (örneğin; solunumun uyarılması) gereksinim duyar ve %1-10 yenidoğanda ventilasyon desteği gerekir.
Yenidoğanın resüsitasyonu, genellikle pediyatri uzmanı, kadın doğum uzmanı ve ebe/hemşirenin bulunduğu bir ekip tarafından yapılmakla birlikte, anestezi uzmanının da rolü ve sorumluluğu büyüktür
Bebeklerde ekstrauterin yaşama adaptasyonu
Yenidoğanın resüsitasyonu, bebek, çocuk ve erişkin resüsitasyonundan farklıdır. Çünkü, intrauterin yaşamda fetüsün alveolleri akciğerde üretilen akciğer sıvısı ile doludur. Fetüsün gaz değişimi, plasental kan akımına bağlıdır. Pulmoner vasküler rezistans (PVR) yüksektir, sağ ventrikül debisinin %90'ı duktus arteriyozus aracılığı ile pulmo-ner dolaşımdan aortaya geçer. Sistemik vasküler rezistans (SVR) düşüktür; kalp debisinin %40'ı, rezistansı daha düşük olan plasentaya gider.
Vajinal doğum sırasında, yenidoğanın toraksına uygulanan kompresyon, ağız ve üst havayollarından akciğer sıvısının az bir kısmının atılmasını sağlar, diğer büyük kısmı ise perivasküler alana geçerek lenfatik ve kapiller emilim ile atılır. Akciğer sıvısı atılımı, vajinal doğumda hızlıdır, sezaryen doğumda ise yavaştır. Akciğerlerden fetal akciğer sıvısının atılması için, ilk birkaç solunum basıncının normalin 2-3 kat fazlası olması gereklidir. Doğumdan sonra kordonun klemplenmesi ve ağlama ile spontan solunumun başlamasından sonra akciğerler hava ile dolar, sürfaktan salınır ve oksijenasyon artarak pulmo-ner arteriyoller genişler. Bu değişiklikler PVR'ı büyük oranda azaltır ve böylece pulmoner kan akımı artar. Aynı zamanda, umblikal kordonun klemplene-rek çıkarılması, SVR yükselmesine ve plasental yatağın rezistansının düşmesine neden olur.
Doğumdan birkaç dakika sonra, kanda 02 miktarının artması ile foramen ovaienin fizyolojik kapanması ve duk-tus arteriyozusun daralması sonucu sağdan sola santiar önemli derecede azalır, ekstrauterin dolaşım başlamış olur. Kalp atım hızı (KAH), 120-140/dk'da stabilize olur ve başlangıçtaki santral si-yanoz hızla düzelir.
Geçici hipoksemi veya asidoz, normal yenidoğan tarafından iyi tolere edilir ve hızlı davranılarak kalıcı hasar genellikle önlenebilir. Alveollerin yeterli açılmaması, kanın intrapulmoner şant-laşmasına ve hipoksiye neden olur. Uzamış hipoksi ve asidoz, fetal dolaşımdan ekstrauterin dolaşıma geçişi engeller. Fetüs/yenidoğanda hipoksemiye cevap olarak, başlangıçta pulmoner yatakta daha sonra cilt, böbrek, barsak ve kas arteriyollerinde vazokonstriksiyon olur, böylece kan akımı tekrar kalp, beyin ve adrenal bezlere dağılır. Asfıksi devam ederse, miyokardiyal kontrakti-lite ve kalp debisi azalır, vital organlardaki kan akımı bozulur, organ hasarı oluşur. Hipoksemi ve asidoz; duktus arteriyozusun fizyolojik kapanmasını önler, pulmoner arteriyollerde vazokonstriksiyon sonucu pulmoner kan akımı azalır, dokulara yeterli kan akımı sağlanmasını engeller. Solunum çabası, in-direkt santral sinir sistemi depresyonu ve direkt diyafragmatik depresyon nedeniyle azalmıştır. Yenidoğanda bu fizyolojik değişiklikler, persistan pulmoner hipertansiyona ve solunum çabasında azalmaya neden olur. Böyle yenidoğanlarda resüsitasyon girişiminin hızlı olması gerekmektedir. Resüsitasyonun amacı; yeterli ventilasyon, oksijenasyon ve kalp debisi ile, beyin, kalp ve diğer vital organlara yeterli miktarda oksijenasyon ve sirkülasyonu sağlamaktır.
Dünyada her yıl 5 milyondan fazla yenidoğan ölmektedir. Bu ölümlerin %19'u doğum asfiksisi nedeni ile oluş-maktadır. Basit resüsitasyon teknikleri ile her yıl 1 milyon bebeğin ölmesi önlenebilir. İntrauterin asfiksi yanında, prematürite, maternal ilaç kullanımı, intrapartum hipoksemi, konjenital nöro-müsküler hastalık ve malformasyonlar yenidoğandaki diğer resüsitasyon nedenleridir.
Doğum olayı ile gerçekleşen fizyolojik değişiklikler, fetüsün yenidoğan dönemine başarı ile geçmesini sağlar. Doğum olayının kompleks olmasına karşın, ancak %5-10 yenidoğan, doğumda değişik derecelerde aktif resüsitasyon girişimlerine (örneğin; solunumun uyarılması) gereksinim duyar ve %1-10 yenidoğanda ventilasyon desteği gerekir.
Yenidoğanın resüsitasyonu, genellikle pediyatri uzmanı, kadın doğum uzmanı ve ebe/hemşirenin bulunduğu bir ekip tarafından yapılmakla birlikte, anestezi uzmanının da rolü ve sorumluluğu büyüktür
Bebeklerde ekstrauterin yaşama adaptasyonu
Yenidoğanın resüsitasyonu, bebek, çocuk ve erişkin resüsitasyonundan farklıdır. Çünkü, intrauterin yaşamda fetüsün alveolleri akciğerde üretilen akciğer sıvısı ile doludur. Fetüsün gaz değişimi, plasental kan akımına bağlıdır. Pulmoner vasküler rezistans (PVR) yüksektir, sağ ventrikül debisinin %90'ı duktus arteriyozus aracılığı ile pulmo-ner dolaşımdan aortaya geçer. Sistemik vasküler rezistans (SVR) düşüktür; kalp debisinin %40'ı, rezistansı daha düşük olan plasentaya gider.
Vajinal doğum sırasında, yenidoğanın toraksına uygulanan kompresyon, ağız ve üst havayollarından akciğer sıvısının az bir kısmının atılmasını sağlar, diğer büyük kısmı ise perivasküler alana geçerek lenfatik ve kapiller emilim ile atılır. Akciğer sıvısı atılımı, vajinal doğumda hızlıdır, sezaryen doğumda ise yavaştır. Akciğerlerden fetal akciğer sıvısının atılması için, ilk birkaç solunum basıncının normalin 2-3 kat fazlası olması gereklidir. Doğumdan sonra kordonun klemplenmesi ve ağlama ile spontan solunumun başlamasından sonra akciğerler hava ile dolar, sürfaktan salınır ve oksijenasyon artarak pulmo-ner arteriyoller genişler. Bu değişiklikler PVR'ı büyük oranda azaltır ve böylece pulmoner kan akımı artar. Aynı zamanda, umblikal kordonun klemplene-rek çıkarılması, SVR yükselmesine ve plasental yatağın rezistansının düşmesine neden olur.
Doğumdan birkaç dakika sonra, kanda 02 miktarının artması ile foramen ovaienin fizyolojik kapanması ve duk-tus arteriyozusun daralması sonucu sağdan sola santiar önemli derecede azalır, ekstrauterin dolaşım başlamış olur. Kalp atım hızı (KAH), 120-140/dk'da stabilize olur ve başlangıçtaki santral si-yanoz hızla düzelir.
Geçici hipoksemi veya asidoz, normal yenidoğan tarafından iyi tolere edilir ve hızlı davranılarak kalıcı hasar genellikle önlenebilir. Alveollerin yeterli açılmaması, kanın intrapulmoner şant-laşmasına ve hipoksiye neden olur. Uzamış hipoksi ve asidoz, fetal dolaşımdan ekstrauterin dolaşıma geçişi engeller. Fetüs/yenidoğanda hipoksemiye cevap olarak, başlangıçta pulmoner yatakta daha sonra cilt, böbrek, barsak ve kas arteriyollerinde vazokonstriksiyon olur, böylece kan akımı tekrar kalp, beyin ve adrenal bezlere dağılır. Asfıksi devam ederse, miyokardiyal kontrakti-lite ve kalp debisi azalır, vital organlardaki kan akımı bozulur, organ hasarı oluşur. Hipoksemi ve asidoz; duktus arteriyozusun fizyolojik kapanmasını önler, pulmoner arteriyollerde vazokonstriksiyon sonucu pulmoner kan akımı azalır, dokulara yeterli kan akımı sağlanmasını engeller. Solunum çabası, in-direkt santral sinir sistemi depresyonu ve direkt diyafragmatik depresyon nedeniyle azalmıştır. Yenidoğanda bu fizyolojik değişiklikler, persistan pulmoner hipertansiyona ve solunum çabasında azalmaya neden olur. Böyle yenidoğanlarda resüsitasyon girişiminin hızlı olması gerekmektedir. Resüsitasyonun amacı; yeterli ventilasyon, oksijenasyon ve kalp debisi ile, beyin, kalp ve diğer vital organlara yeterli miktarda oksijenasyon ve sirkülasyonu sağlamaktır.
2 Haziran 2010 Çarşamba
Ventilasyon ve Havayolu Acilmasi
Havayolu Açılması ve Ventilasyon
Havayolunun sağlanmasında, endo-trakeal entübasyon altın standart olarak geçerliliğini korumaktadır. Ancak hastane dışı kardiyopulmoner arrest durumlarında, trakeal entübasyon için gerekli donanım ve eğitimli ekip olmadığı taktirde, alternatif olarak laringeal maske, el ventilatörü (maske-valv-balon) kullanılmalıdır. Çocuklarda ve infant-larda endotrakeal tüpün yerinin doğrulanması için mümkünse tidal sonu karbondioksit (ETC02) ölçümü yapılması en güvenilir yöntem olarak kabul görmektedir.
Oksijen ve mekanik ventilasyon
Oksijen nazal kanül, yüz maskesi veya geri solumasız maskeler aracılığı ile verilebilir. Verilen 02'in konsantrasyonu, oksijen alınım hızına ve hastanın dakika ventilasyonuna bağlı olarak değişir.
Maske
Spontan solunumu yeterli bir hastaya, basit yüz maskeleri ile %30-50 arasında değişen oranda 02 verilir. Daha yüksek konsantrasyon istenirse, geri solumasız maske kullanılarak 5 lt/dk akım hızında 02 verilmelidir.
Nazal Kanül ve ventilasyon modları
Spontan solunumu olan çocuklarda kullanılabilir. İnfantlarda 2 lt/dk akım hızı ile inspire edilen 02 konsantrasyonu %50'nin üzerine çıkabilir. 4 lt/dk'nın üzerinde akım hızlarında nazal mukozada kuruma olacağından tolerans azalır. Nazal kanül, yüz maskelerine göre daha iyi tolere edilmektedir.
Orofaringeal ve Nazofaringeal Havayolu
Bilinci kapalı infant ve çocuklarda havayolu açma manevrası yeterli havayolu açıklığı sağlamıyorsa, orofaringeal veya nazofaringeal havayolu kullanılır.
İnternal Kardiyak
Kompresyon ve ventilasyon tüpü
Erişkinlerde ve hayvan deneylerinde, internal kardiyak kompresyon (açık kalp masajı)'nm daha iyi miyokardiyal, serebral kan akımı ve kalp debisi sağladığı kabul edilmektedir. Ancak, infant ve çocuklarda toraks duvarı ileri derecede esnek olduğu için kapalı kalp masajına göre daha iyi bir kalp debisi elde edilememiştir. Bu nedenle çocuklarda rutin olarak açık kalp masajı önerilmemektedir.
Havayolunun sağlanmasında, endo-trakeal entübasyon altın standart olarak geçerliliğini korumaktadır. Ancak hastane dışı kardiyopulmoner arrest durumlarında, trakeal entübasyon için gerekli donanım ve eğitimli ekip olmadığı taktirde, alternatif olarak laringeal maske, el ventilatörü (maske-valv-balon) kullanılmalıdır. Çocuklarda ve infant-larda endotrakeal tüpün yerinin doğrulanması için mümkünse tidal sonu karbondioksit (ETC02) ölçümü yapılması en güvenilir yöntem olarak kabul görmektedir.
Oksijen ve mekanik ventilasyon
Oksijen nazal kanül, yüz maskesi veya geri solumasız maskeler aracılığı ile verilebilir. Verilen 02'in konsantrasyonu, oksijen alınım hızına ve hastanın dakika ventilasyonuna bağlı olarak değişir.
Maske
Spontan solunumu yeterli bir hastaya, basit yüz maskeleri ile %30-50 arasında değişen oranda 02 verilir. Daha yüksek konsantrasyon istenirse, geri solumasız maske kullanılarak 5 lt/dk akım hızında 02 verilmelidir.
Nazal Kanül ve ventilasyon modları
Spontan solunumu olan çocuklarda kullanılabilir. İnfantlarda 2 lt/dk akım hızı ile inspire edilen 02 konsantrasyonu %50'nin üzerine çıkabilir. 4 lt/dk'nın üzerinde akım hızlarında nazal mukozada kuruma olacağından tolerans azalır. Nazal kanül, yüz maskelerine göre daha iyi tolere edilmektedir.
Orofaringeal ve Nazofaringeal Havayolu
Bilinci kapalı infant ve çocuklarda havayolu açma manevrası yeterli havayolu açıklığı sağlamıyorsa, orofaringeal veya nazofaringeal havayolu kullanılır.
İnternal Kardiyak
Kompresyon ve ventilasyon tüpü
Erişkinlerde ve hayvan deneylerinde, internal kardiyak kompresyon (açık kalp masajı)'nm daha iyi miyokardiyal, serebral kan akımı ve kalp debisi sağladığı kabul edilmektedir. Ancak, infant ve çocuklarda toraks duvarı ileri derecede esnek olduğu için kapalı kalp masajına göre daha iyi bir kalp debisi elde edilememiştir. Bu nedenle çocuklarda rutin olarak açık kalp masajı önerilmemektedir.
Bebeklerde Uyku Bozuklugu
Bebeklerde Uyku Bozukluğu
Uyku dinlenme halidir. Uyku sırasında bilincin tepki gücü ve etkinliği büyük ölçüde azaldığı için bilincin bir anlamda uyuşmasından söz edilebilir. Uyku, insan ömrünün yaklaşık üçte birini oluşturur. Diğer aktivitelere harcadığımızdan daha fazla zamanı uykuda geçiririz. Uyku kendimizi iyi hissetmemiz için gereklidir ve uykunun hayati bir önemi vardır.
Uyku beş farklı dönemden oluşur. 1953'te E. Aserinsky ve N. Kleitman uyku tiplerinin hızlı göz hareketleri ile bağlantılı olduğunu açıkladılar Bu dönemlerden biri REM (Hızlı Göz Hareketleri-Rapid Eye Movement), diğerleri ise Non-REM (NREM) olarak adlandırılmaktadır.
REM uykusu uyanıklık durumuna çok yakındır. REM. evresinde fizyolojik etkinlik, beyne giden kan ve oksijen, vücut hareketleri ve kaslardaki kasılmalar artar. REM uykusunda motor nöronlar uyarılır, frenlenir. Rüyalar genellikle REM uykusunda görülür. Gecenin ilk REM uykusu 90 dakikalık bir yavaş dalga (NREM) uykusundan sonra gelir ve birkaç dakika sürer. Son REM uykusu 20-30 dakika sürer. Bundan sonra uyanılır. Hatırlanan rüyalar genellikle bu son evrede görülen rüyalardır. Stresli ya da uykusuz geçen bir dönemin ardından derin uyku süresi azalır, REM süresi uzar. Bu evre uykunun diğer evrelerinin arasına serpiştirilmiştir.
Çocuklarda Uyku Düzeni
Yavaş dalga uykusunda (NREM) beynin dalgaları çok yavaşlar, kaslar gevşer, sinir sisteminin işlevleri yavaşlar, solunum hızı ve kan basıncı düşer. Uykunun derin ve dinlendirici bölümü bu evrede gerçekleşir. Uykunun dört evresi: 1. Uyuklama Evresi, 2. Hafif Uyku Evresi, 3. Derinleşen Uyku Evresi, 4. Derin Uyku Evresi. Yavaş dalga uykusunun (NREM) sırasıyla dört evrenin ardından yeniden birinci evre gelir. Bu düzen uyku boyunca devam eder.
Uyku bir ayırma problemi midir?
Bir annenin bebeğini uyutması en basit anlamıyla kendisini bebeğinden, bebeğini de kendisinden ayırması anlamına gelir. Bebeğin somut olarak annenin varlığını içselleştirip, annenin yokluğunu telafi edebileceği, 'somut' annenin yerine onun psikolojik varlığını yaratmış olması gerekir ki uyku ile gelen ayrılıkla başa çıkabilsin.
Anne babaların kendi çocukluklarının sorunlu geçmesi onlar anne baba olduklarında nasıl davranmaları, ne yapmaları gerektiği konusunda kararsızlığa düşmelerine neden olur. Bebekleri uyku problemi yaşayan anne babaların en sık sordukları soru, "Bebek ağlayarak uyandığında bırakalım ağlasın mı? Yoksa gidip kucağımıza mı alalım?" sorusudur. Bu soru anne ve babanın zihninde bir orta yolun olmadığı ya da o orta yolu bulmakta zorlandıkları anlamına gelir. Bir uçta bebeği tamamen yalnız bırakma, diğer uçta ise her ağladığında gidip kucağa alma vardır. Bebeğin ağlamalarına anne babaların vereceği uygun tepkinin önemi büyüktür. Ağlayan bir bebeğin her defasında ağladığında kucağa alınmaya ihtiyacı yoktur, bebek bir süre kucakta kaldıktan sonra sürekli kucakta kalmaya ihtiyacı olmayabilir ya da bebek ağlayıp da bir kez kucağa alındıktan sonra her defasında ağladığında kucağa alınmaya ihtiyaç duymuyor olabilir.
Bebeklerde Uyku Düzeni
Bazı ebeveynler, bebekleri her ağladığında yanına gitmek isterler. Bebeklerinin terk edilmişlik duygusu yaşamalarından büyük endişe duyarlar. İşte buradaki soru şudur: Terk edilmişlik duygusu bebeğin hissi midir, yoksa bebeğin ağlayarak anne babaya hissettirdiği bir duygu mudur? Bu sorunun yanıtı çok önemlidir. Bebek her ağlayarak uyandığında anne babanın bebeğin yanına gitmesi, belki de bir anlamda bilinçdışı olarak kendilerine güvenmediklerini, dolayısıyla da bebeklerinin kendi başına yeniden uykuya dalama-yacağı düşüncesine sahip olduklarını gösteriyor olabilir. Bebek ağladığında hiç yanına gitmemek de onu yalnız bırakarak, ihtiyacı olduğunda bir anne babanın varlığını içselleştirememesine neden olur. Soruna yaklaşımda siyah beyaz, ya hep ya hiç şeklinde bir yaklaşım sorunun çözümünde işe yaramayacağı gibi anne babanın kendi anne baba figürleri hakkında da önemli şeyler söyler.
Bebeğin kendisini en etkili anlatma yöntemi ağlamaktır. Anne babaların bebeklerinin ağlamaları ile ilgili atıfları, ağlama karşısındaki toleransları, tahammülleri onların o günkü yaşam koşullarından olduğu kadar geçmiş yaşam deneyimlerinden de etkilenir. Çocuk sahibi olmak geçmiş deneyimlerin, anne babaların kendi anne babaları ile olan ilişkilerinin, çatışmalarının, korku ve kaygılarının yeniden hareketlenip canlanması anlamına gelir. Bebeğin ayrı birey olmasına izin vermek ve bu doğrultuda davranmak, onun öfkelenmesinin ve bu öfkesini ifade etmesinin üstesinden gelmek gerekir.
Bebeklerde Uyku Sorunu
Annelerin bebeklerini hiç bırakamamaları karşısında duydukları kızgınlık, bebeğe karşı aşırı koruyucu olmaları ve sürekli olarak ona çok yakın olmak istemeleri belki de annenin bilindışı olarak hissettiği bebeğini bırakmak, ondan ayrılmayı istemek duygularına karşı geliştirdiği bir savunma mekanizması olabilir. Bebeklerinden hiç ayrılamayan annelerin yarı şaka ile "Onu bir kez bırakırsam bir daha hiç gelmem" demesi de bu anlamda çarpıcı bir örnektir.
Bazı anneler de vardır ki onlar eğer günün bir bölümünde bebeklerini bir arkadaşa ya da güvendikler birisine bırakırlarsa kendilerine kalacak boş zamanda ne yapacaklarını bilemediklerini söylerler. Bu durum annenin bebeğini kendisinden ayrı bir varlık olarak düşünmekte yaşadığı güçlüğü de anlatır. Çocukların yaşadığı okul korkusu, anneden ayrılamama ya da annenin kendisinin yaşadığı dışarı çıkma korkusunun temellerinin bebeklik döneminde yaşanan ayrılma güçlüklükleri ile ilgili olduğu söylenebilir.
Uyku dinlenme halidir. Uyku sırasında bilincin tepki gücü ve etkinliği büyük ölçüde azaldığı için bilincin bir anlamda uyuşmasından söz edilebilir. Uyku, insan ömrünün yaklaşık üçte birini oluşturur. Diğer aktivitelere harcadığımızdan daha fazla zamanı uykuda geçiririz. Uyku kendimizi iyi hissetmemiz için gereklidir ve uykunun hayati bir önemi vardır.
Uyku beş farklı dönemden oluşur. 1953'te E. Aserinsky ve N. Kleitman uyku tiplerinin hızlı göz hareketleri ile bağlantılı olduğunu açıkladılar Bu dönemlerden biri REM (Hızlı Göz Hareketleri-Rapid Eye Movement), diğerleri ise Non-REM (NREM) olarak adlandırılmaktadır.
REM uykusu uyanıklık durumuna çok yakındır. REM. evresinde fizyolojik etkinlik, beyne giden kan ve oksijen, vücut hareketleri ve kaslardaki kasılmalar artar. REM uykusunda motor nöronlar uyarılır, frenlenir. Rüyalar genellikle REM uykusunda görülür. Gecenin ilk REM uykusu 90 dakikalık bir yavaş dalga (NREM) uykusundan sonra gelir ve birkaç dakika sürer. Son REM uykusu 20-30 dakika sürer. Bundan sonra uyanılır. Hatırlanan rüyalar genellikle bu son evrede görülen rüyalardır. Stresli ya da uykusuz geçen bir dönemin ardından derin uyku süresi azalır, REM süresi uzar. Bu evre uykunun diğer evrelerinin arasına serpiştirilmiştir.
Çocuklarda Uyku Düzeni
Yavaş dalga uykusunda (NREM) beynin dalgaları çok yavaşlar, kaslar gevşer, sinir sisteminin işlevleri yavaşlar, solunum hızı ve kan basıncı düşer. Uykunun derin ve dinlendirici bölümü bu evrede gerçekleşir. Uykunun dört evresi: 1. Uyuklama Evresi, 2. Hafif Uyku Evresi, 3. Derinleşen Uyku Evresi, 4. Derin Uyku Evresi. Yavaş dalga uykusunun (NREM) sırasıyla dört evrenin ardından yeniden birinci evre gelir. Bu düzen uyku boyunca devam eder.
Uyku bir ayırma problemi midir?
Bir annenin bebeğini uyutması en basit anlamıyla kendisini bebeğinden, bebeğini de kendisinden ayırması anlamına gelir. Bebeğin somut olarak annenin varlığını içselleştirip, annenin yokluğunu telafi edebileceği, 'somut' annenin yerine onun psikolojik varlığını yaratmış olması gerekir ki uyku ile gelen ayrılıkla başa çıkabilsin.
Anne babaların kendi çocukluklarının sorunlu geçmesi onlar anne baba olduklarında nasıl davranmaları, ne yapmaları gerektiği konusunda kararsızlığa düşmelerine neden olur. Bebekleri uyku problemi yaşayan anne babaların en sık sordukları soru, "Bebek ağlayarak uyandığında bırakalım ağlasın mı? Yoksa gidip kucağımıza mı alalım?" sorusudur. Bu soru anne ve babanın zihninde bir orta yolun olmadığı ya da o orta yolu bulmakta zorlandıkları anlamına gelir. Bir uçta bebeği tamamen yalnız bırakma, diğer uçta ise her ağladığında gidip kucağa alma vardır. Bebeğin ağlamalarına anne babaların vereceği uygun tepkinin önemi büyüktür. Ağlayan bir bebeğin her defasında ağladığında kucağa alınmaya ihtiyacı yoktur, bebek bir süre kucakta kaldıktan sonra sürekli kucakta kalmaya ihtiyacı olmayabilir ya da bebek ağlayıp da bir kez kucağa alındıktan sonra her defasında ağladığında kucağa alınmaya ihtiyaç duymuyor olabilir.
Bebeklerde Uyku Düzeni
Bazı ebeveynler, bebekleri her ağladığında yanına gitmek isterler. Bebeklerinin terk edilmişlik duygusu yaşamalarından büyük endişe duyarlar. İşte buradaki soru şudur: Terk edilmişlik duygusu bebeğin hissi midir, yoksa bebeğin ağlayarak anne babaya hissettirdiği bir duygu mudur? Bu sorunun yanıtı çok önemlidir. Bebek her ağlayarak uyandığında anne babanın bebeğin yanına gitmesi, belki de bir anlamda bilinçdışı olarak kendilerine güvenmediklerini, dolayısıyla da bebeklerinin kendi başına yeniden uykuya dalama-yacağı düşüncesine sahip olduklarını gösteriyor olabilir. Bebek ağladığında hiç yanına gitmemek de onu yalnız bırakarak, ihtiyacı olduğunda bir anne babanın varlığını içselleştirememesine neden olur. Soruna yaklaşımda siyah beyaz, ya hep ya hiç şeklinde bir yaklaşım sorunun çözümünde işe yaramayacağı gibi anne babanın kendi anne baba figürleri hakkında da önemli şeyler söyler.
Bebeğin kendisini en etkili anlatma yöntemi ağlamaktır. Anne babaların bebeklerinin ağlamaları ile ilgili atıfları, ağlama karşısındaki toleransları, tahammülleri onların o günkü yaşam koşullarından olduğu kadar geçmiş yaşam deneyimlerinden de etkilenir. Çocuk sahibi olmak geçmiş deneyimlerin, anne babaların kendi anne babaları ile olan ilişkilerinin, çatışmalarının, korku ve kaygılarının yeniden hareketlenip canlanması anlamına gelir. Bebeğin ayrı birey olmasına izin vermek ve bu doğrultuda davranmak, onun öfkelenmesinin ve bu öfkesini ifade etmesinin üstesinden gelmek gerekir.
Bebeklerde Uyku Sorunu
Annelerin bebeklerini hiç bırakamamaları karşısında duydukları kızgınlık, bebeğe karşı aşırı koruyucu olmaları ve sürekli olarak ona çok yakın olmak istemeleri belki de annenin bilindışı olarak hissettiği bebeğini bırakmak, ondan ayrılmayı istemek duygularına karşı geliştirdiği bir savunma mekanizması olabilir. Bebeklerinden hiç ayrılamayan annelerin yarı şaka ile "Onu bir kez bırakırsam bir daha hiç gelmem" demesi de bu anlamda çarpıcı bir örnektir.
Bazı anneler de vardır ki onlar eğer günün bir bölümünde bebeklerini bir arkadaşa ya da güvendikler birisine bırakırlarsa kendilerine kalacak boş zamanda ne yapacaklarını bilemediklerini söylerler. Bu durum annenin bebeğini kendisinden ayrı bir varlık olarak düşünmekte yaşadığı güçlüğü de anlatır. Çocukların yaşadığı okul korkusu, anneden ayrılamama ya da annenin kendisinin yaşadığı dışarı çıkma korkusunun temellerinin bebeklik döneminde yaşanan ayrılma güçlüklükleri ile ilgili olduğu söylenebilir.
Noromuskuler ve Kas Gevsetici İlaclar
Nöromusküler İleti ve Kas Gevşetici İlaçlar
Kas gevşetici ilaçların anesteziye girişi, Güney Amerika yerlilerinin zehir olarak oklarının ucuna sürdükleri kurarın, nöromusküler blok oluşturucu etkilerinin öğrenilmesi ile başlar. Fransız fizyolog Claude Bernard, 1850-60 yılları arasında doğrudan kas uyarısı yardımıyla, kurarın etki mekanizmasının ilkelerini aydınlattı ve hastalar üzerinde yapılan nöromusküler bloğun kantitatif olarak ölçülmesinin temellerini attı. Kurar, ilk kez 1942 yılında Harold Griffith tarafından klinikte uygulanmıştır.
Anesteziyi gerçekleştirmede kullanılan üç ana ilaç grubundan (hipnotikler, analjezikler, kas gevşeticiler) biri olan kas gevşetici ilaçlara, endotrakeal entü-basyonun ve cerrahi girişimin yapılabilmesi, kontrollü solunumun uygulanabilmesi için gereksinim duyulur. Kas gevşetici ilaçların kullanımı ile daha az anestezik ilaç kullanılmakta, kanama azalmakta ve cerrahi travma süresi kısalmaktadır.
Nöromusküler İletinin Anatomi ve Fizyolojisi
Çizgili kaslar hızlı iletimli alfa motor nöronlar ile innerve olmaktadır. Myelinli olan bu ön boynuz motor nöronların aksonları, kas hücrelerinin yakınında çok sayıda myelinsiz liflere ayrılır. Bu liflerin herbiri kas hücresi membranındaki (sarkolemma) bir kıvrımın içine girer. Her bir sinir lifi ve uyardığı kas liflerine bir motor ünite denir. Motor ünitelerin büyüklükleri, kasın ince motor işlevlerine göre değişkenlik gösterir. Kaba çalışan kaslarda bir motor birim yaklaşık 1000 kas hücresinden oluşurken örneğin gluteus kası, ince motor işlevleri olan eksternal oküler kaslarda 5-10 kas hücresinden meydana gelir. (Kas gevşetici haplar)
Sinir ve kas kavşağının zarları birbirine çok yakındır. İki zar 200-300°A genişliğinde bir kavşak ile ayrılmıştır. Bu aralık nöromusküler kavşağı (sinaps), kavşak öncesi (presinaptik) ve sonrası (postsinaptik) bölgelere ayırır. Presinaptik membran sinir lifi, postsinaptik, membran ise kas lifı membranıdır. Kavşak öncesi bölgedeki myelinsiz motor sinir ucu yassılaşarak sinir son plağı adını alır. Sinir son plağı, içi asetilkolin molekülleri ile dolu olan binlerce vezi-kül içerir. Sinaptik aralık ekstrasellüler sıvı ile doludur ve asetilkolinesterazları içerir. Çizgili kas membranının üzeri çıkıntılı yapıda olup, üzerinde asetilkoli-ne özgü reaksiyon veren yaklaşık 5-10 milyon reseptör bulunur. Reseptörler, kas hücrelerinde sentezlenir. Nikntinik yapıdaki bu reseptörler; ikisi alfa (a), birer beta_(3), epsilon (e) ve gammadan (5) oluşan beş üniteli bir glikoprotein kompleksidir. Tübüler yapıdaki bu reseptörler, membranın her iki tarafı arasında bir geçiş yolu oluşturacak şekilde kas hücresi membranına yapışıktırlar. Sinir aksonu eşik değerin üzerinde uyarıldığında, bu noktadan aksiyon potansiyeli doğar ve akson boyunca depolarizasyon dalgası (impuls) şeklinde yayılır. Aksiyon potansiyeli, motor sinir ucuna ulaştığında sinir ucu membranı depolarize olur ve asetilkolin molekülleri veziküllerden sinaptik aralığa serbestleşir. Depolarizasyon ye salıverilme olayları arasındaki bağlantıyı, depolarizasyon sırasında sinir ucuna giren Ca++ iyonları sağlar. Ayrıca Ca++ iyonları, ve-ziküllerin aksoplasmik membrana yapışmasını da sağlar. Yapışma yerinde membran erir ve vezikül içeriği ekzosi-toz yoluyla kavşak aralığına dökülür. Her bir vezikülden yaklaşık 6000-8000 asetilkolin molekülü serbestleşir. Boşalan veziküller tekrar sitoplazmaya dağılırlar ve sentez edilen asetilkolin molekülleri ile yeniden dolarlar. Asetilkolin 0,1 msn içinde kas membranınm tübü-ler yapıdaki reseptörlerine bağlanır. Normalde kapalı olan tübüller açılarak, Na+ve Ca++ hücre dışından hücre içine girer, K+ ise hücre içinden hücre dışına çıkar. Böylece depolarizasyon oluşur. Belli sayıda reseptörün aynı anda aktive olması ile eşik değerini aşan son plak potansiyeli oluşup kas hücresinin sar-koplazmik retikulumunda bulunan, bağlı haldeki Ca++ iyonlarının salınmasına yol açar. Bu iyonlar, aktin-myozin sistemini etkileyerek çizgili kas hücresinin kasılmasına neden olur.
Kas gevşetici ilaç isimleri
Asetilkolin
Asetilkolin, sinir ucunda kolinaseti-laz enziminin aracılığı ile kolinin asetilasyonu sonucu oluşur (Asetilasyon).
Kolin + Asetil CoA =>
Kohnasetilaz => Asetilkolin Asetilkolin molekülleri, reseptörler ile birleşip impuls iletimini sağladıktan sonra, kavşakta bulunan asetilkolinesteraz enzimi tarafından hızla kolin ve asetikasite parçalanır (Hidroliz).
Asetilkolin =>
Asetilkolinesteraz =>
Kolin + Asetikasit
Asetilkolinin parçalanması sonucu açığa çıkan kolin aktif transport ile sinir ucuna geri alınır ve burada asejilkolın sentezinde kullanılır.
asetilkolin veziküller içinde depolanır.
Kas gevşetici ilaçların anesteziye girişi, Güney Amerika yerlilerinin zehir olarak oklarının ucuna sürdükleri kurarın, nöromusküler blok oluşturucu etkilerinin öğrenilmesi ile başlar. Fransız fizyolog Claude Bernard, 1850-60 yılları arasında doğrudan kas uyarısı yardımıyla, kurarın etki mekanizmasının ilkelerini aydınlattı ve hastalar üzerinde yapılan nöromusküler bloğun kantitatif olarak ölçülmesinin temellerini attı. Kurar, ilk kez 1942 yılında Harold Griffith tarafından klinikte uygulanmıştır.
Anesteziyi gerçekleştirmede kullanılan üç ana ilaç grubundan (hipnotikler, analjezikler, kas gevşeticiler) biri olan kas gevşetici ilaçlara, endotrakeal entü-basyonun ve cerrahi girişimin yapılabilmesi, kontrollü solunumun uygulanabilmesi için gereksinim duyulur. Kas gevşetici ilaçların kullanımı ile daha az anestezik ilaç kullanılmakta, kanama azalmakta ve cerrahi travma süresi kısalmaktadır.
Nöromusküler İletinin Anatomi ve Fizyolojisi
Çizgili kaslar hızlı iletimli alfa motor nöronlar ile innerve olmaktadır. Myelinli olan bu ön boynuz motor nöronların aksonları, kas hücrelerinin yakınında çok sayıda myelinsiz liflere ayrılır. Bu liflerin herbiri kas hücresi membranındaki (sarkolemma) bir kıvrımın içine girer. Her bir sinir lifi ve uyardığı kas liflerine bir motor ünite denir. Motor ünitelerin büyüklükleri, kasın ince motor işlevlerine göre değişkenlik gösterir. Kaba çalışan kaslarda bir motor birim yaklaşık 1000 kas hücresinden oluşurken örneğin gluteus kası, ince motor işlevleri olan eksternal oküler kaslarda 5-10 kas hücresinden meydana gelir. (Kas gevşetici haplar)
Sinir ve kas kavşağının zarları birbirine çok yakındır. İki zar 200-300°A genişliğinde bir kavşak ile ayrılmıştır. Bu aralık nöromusküler kavşağı (sinaps), kavşak öncesi (presinaptik) ve sonrası (postsinaptik) bölgelere ayırır. Presinaptik membran sinir lifi, postsinaptik, membran ise kas lifı membranıdır. Kavşak öncesi bölgedeki myelinsiz motor sinir ucu yassılaşarak sinir son plağı adını alır. Sinir son plağı, içi asetilkolin molekülleri ile dolu olan binlerce vezi-kül içerir. Sinaptik aralık ekstrasellüler sıvı ile doludur ve asetilkolinesterazları içerir. Çizgili kas membranının üzeri çıkıntılı yapıda olup, üzerinde asetilkoli-ne özgü reaksiyon veren yaklaşık 5-10 milyon reseptör bulunur. Reseptörler, kas hücrelerinde sentezlenir. Nikntinik yapıdaki bu reseptörler; ikisi alfa (a), birer beta_(3), epsilon (e) ve gammadan (5) oluşan beş üniteli bir glikoprotein kompleksidir. Tübüler yapıdaki bu reseptörler, membranın her iki tarafı arasında bir geçiş yolu oluşturacak şekilde kas hücresi membranına yapışıktırlar. Sinir aksonu eşik değerin üzerinde uyarıldığında, bu noktadan aksiyon potansiyeli doğar ve akson boyunca depolarizasyon dalgası (impuls) şeklinde yayılır. Aksiyon potansiyeli, motor sinir ucuna ulaştığında sinir ucu membranı depolarize olur ve asetilkolin molekülleri veziküllerden sinaptik aralığa serbestleşir. Depolarizasyon ye salıverilme olayları arasındaki bağlantıyı, depolarizasyon sırasında sinir ucuna giren Ca++ iyonları sağlar. Ayrıca Ca++ iyonları, ve-ziküllerin aksoplasmik membrana yapışmasını da sağlar. Yapışma yerinde membran erir ve vezikül içeriği ekzosi-toz yoluyla kavşak aralığına dökülür. Her bir vezikülden yaklaşık 6000-8000 asetilkolin molekülü serbestleşir. Boşalan veziküller tekrar sitoplazmaya dağılırlar ve sentez edilen asetilkolin molekülleri ile yeniden dolarlar. Asetilkolin 0,1 msn içinde kas membranınm tübü-ler yapıdaki reseptörlerine bağlanır. Normalde kapalı olan tübüller açılarak, Na+ve Ca++ hücre dışından hücre içine girer, K+ ise hücre içinden hücre dışına çıkar. Böylece depolarizasyon oluşur. Belli sayıda reseptörün aynı anda aktive olması ile eşik değerini aşan son plak potansiyeli oluşup kas hücresinin sar-koplazmik retikulumunda bulunan, bağlı haldeki Ca++ iyonlarının salınmasına yol açar. Bu iyonlar, aktin-myozin sistemini etkileyerek çizgili kas hücresinin kasılmasına neden olur.
Kas gevşetici ilaç isimleri
Asetilkolin
Asetilkolin, sinir ucunda kolinaseti-laz enziminin aracılığı ile kolinin asetilasyonu sonucu oluşur (Asetilasyon).
Kolin + Asetil CoA =>
Kohnasetilaz => Asetilkolin Asetilkolin molekülleri, reseptörler ile birleşip impuls iletimini sağladıktan sonra, kavşakta bulunan asetilkolinesteraz enzimi tarafından hızla kolin ve asetikasite parçalanır (Hidroliz).
Asetilkolin =>
Asetilkolinesteraz =>
Kolin + Asetikasit
Asetilkolinin parçalanması sonucu açığa çıkan kolin aktif transport ile sinir ucuna geri alınır ve burada asejilkolın sentezinde kullanılır.
asetilkolin veziküller içinde depolanır.
1 Haziran 2010 Salı
Ketamin Nedir
Ketamin Nedir
Kimyasal yapı olarak fensiklidin türevidir ve iki izomerin rasemik karışımıdır. Tajamus ve limbik sistem arasındaki fonksiyonel bağlantıyı ayırır. Klinik açıdan dissosiatif anestezi olarak adlandırılan katalepsi, hafif sedasyon, amnezi ve belirgin analjezi özelliklerini taşıyan tablonun gelişmesine yol açar.
Sodyum tiyopental ile karşılaştırıldığında, lipit erirliği yüksek olmasına rağmen proteine bağlanma oranı düşüktür. Etkisi hızlı başlar (30-60 sn) ve kısa sürer (15-20 dk). İntramüsküler enjeksiyon_sonrası isgetki 3,-5 dk.da başlar ve 15 dk'da maksimuma ulaşır. Tekrarlayan dozları veyajnfüzyonu vücutta birikmesine neden olur. Eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 3 saattir. Karaciğerde metabolize olur. Norketamin gibi bazı metabolitleri zayıf da olsa aktiftir. (Ketamina)
Serebral kan akımını, metabolizma hızını ve ICP'yi arttırır. Bu nedenle intrakraniyal yer kaplayan kitleli hastalarda kullanımı önerilmemektedir.
Solunum hızını, tidal volüm ve hi-perkarbiye cevabı hafif derecede depre-se eder. Yutkunma gibi laringeal koruyucu refleksler aktif kalır. Bronşları di-late eder, havayolu direncini azaltır. Bronşial astımlı hastalarda bu özellikleri nedeniyle kullanılır. Ancak sekresyon artışına yol açmaktadır. Premedikas-yonda antikolinerjik ilaç kullanımı bu etkiyi azaltacaktır.
Kimyasal yapı olarak fensiklidin türevidir ve iki izomerin rasemik karışımıdır. Tajamus ve limbik sistem arasındaki fonksiyonel bağlantıyı ayırır. Klinik açıdan dissosiatif anestezi olarak adlandırılan katalepsi, hafif sedasyon, amnezi ve belirgin analjezi özelliklerini taşıyan tablonun gelişmesine yol açar.
Sodyum tiyopental ile karşılaştırıldığında, lipit erirliği yüksek olmasına rağmen proteine bağlanma oranı düşüktür. Etkisi hızlı başlar (30-60 sn) ve kısa sürer (15-20 dk). İntramüsküler enjeksiyon_sonrası isgetki 3,-5 dk.da başlar ve 15 dk'da maksimuma ulaşır. Tekrarlayan dozları veyajnfüzyonu vücutta birikmesine neden olur. Eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 3 saattir. Karaciğerde metabolize olur. Norketamin gibi bazı metabolitleri zayıf da olsa aktiftir. (Ketamina)
Serebral kan akımını, metabolizma hızını ve ICP'yi arttırır. Bu nedenle intrakraniyal yer kaplayan kitleli hastalarda kullanımı önerilmemektedir.
Solunum hızını, tidal volüm ve hi-perkarbiye cevabı hafif derecede depre-se eder. Yutkunma gibi laringeal koruyucu refleksler aktif kalır. Bronşları di-late eder, havayolu direncini azaltır. Bronşial astımlı hastalarda bu özellikleri nedeniyle kullanılır. Ancak sekresyon artışına yol açmaktadır. Premedikas-yonda antikolinerjik ilaç kullanımı bu etkiyi azaltacaktır.
Sivi - İlac Tedavisi ve Vazopressin
Sıvı ve İlaç Tedavisi
Sıvı tedavisi erişkinlerdeki ile aynıdır.
Adrenalin
Pediyatrik kardiyak arrestte adrenalin, 0,01 mg/kg (0.1 ml/kg, 1:10 000 so-lüsyondan) dozda iv veya io yoldan verilebilir. Endotrakeal olarak 0.1 mg/kg dozda kullanılmalıdır. Dirençli bradi-kardide, 0.1-0.2 mg/kg/dk dozunda in-füze edilebilir. Yüksek doz adrenalin (rutin dozun 10-20 katı, 0.1-0.2 mg/kg)'in hayvan deneylerinde miyo-kard ve serebral kan akımını iyileştirdiğine dair sonuçlar elde edilmiştir. Ayrıca yüksek dozda adrenalin kullanılması sonucu spontan dolaşımın döndüğüne dair bazı olgu bildirimleri olması nedeniyle, kardiyak arrestin dolaşım kollap-sına sekonder olduğu pediyatrik hastalarda, ikinci ve bunu izleyen uygulamalarda zararlı bir durum yoksa 0.1-0.2 m g/kg dozunda uygulanabilir.
Vazopressin hormonu
Endojen bir hormon olan vazopressin, spesifik V, reseptörleri aracılığı ile vazokonstriksiyon sağlar, kalp ve beyin kan akımını arttırır. Erişkinlerde şoka refrakter ventriküler fibrilasyonda alternatif bir vazokonstriktör ilaç olmasına karşın, çocuklarda kullanılması için henüz yeterli veri elde edilememiştir.
Sıvı tedavisi erişkinlerdeki ile aynıdır.
Adrenalin
Pediyatrik kardiyak arrestte adrenalin, 0,01 mg/kg (0.1 ml/kg, 1:10 000 so-lüsyondan) dozda iv veya io yoldan verilebilir. Endotrakeal olarak 0.1 mg/kg dozda kullanılmalıdır. Dirençli bradi-kardide, 0.1-0.2 mg/kg/dk dozunda in-füze edilebilir. Yüksek doz adrenalin (rutin dozun 10-20 katı, 0.1-0.2 mg/kg)'in hayvan deneylerinde miyo-kard ve serebral kan akımını iyileştirdiğine dair sonuçlar elde edilmiştir. Ayrıca yüksek dozda adrenalin kullanılması sonucu spontan dolaşımın döndüğüne dair bazı olgu bildirimleri olması nedeniyle, kardiyak arrestin dolaşım kollap-sına sekonder olduğu pediyatrik hastalarda, ikinci ve bunu izleyen uygulamalarda zararlı bir durum yoksa 0.1-0.2 m g/kg dozunda uygulanabilir.
Vazopressin hormonu
Endojen bir hormon olan vazopressin, spesifik V, reseptörleri aracılığı ile vazokonstriksiyon sağlar, kalp ve beyin kan akımını arttırır. Erişkinlerde şoka refrakter ventriküler fibrilasyonda alternatif bir vazokonstriktör ilaç olmasına karşın, çocuklarda kullanılması için henüz yeterli veri elde edilememiştir.
Cocuklarda Beslenme Sorunu
Beslenme sorunu yaşayan çocuklar için neler yapılmalıdır?
Çocukların belirli davranışları kazanmalarında benimsenmesi istenen davranış yolunda en küçük çabayı bile fark etmek, övmek, yerine göre ödüllendirmek istenen davranışın pekişmesinde oldukça etkilidir. Çocuğa övgüde bulunmak için mükemmeliyetçi bir yaklaşım içinde bulunmak ve davranış tam olarak yerleşinceye kadar bekleyip ondan sonra çocuğa olumlu geri bildirim vermeyi beklemek çocuğu yıldırır.
Çocuklarda Beslenme Sorunu
Evde yemek ile ilgi belirli kuralların, düzenlemelerin, belirli bir tavrın varlığına gerek vardır. Anne ve baba arasında bir tutarlılığın olması çok önemlidir. Anne baba arasındaki ilişki aile düzenini belirler. Eğer çocuğunuzdan -elbette onun yiyebileceğinden çok fazla olmaması gerekir- üç kaşık yemesini istiyorsanız bunu pazarlıkla iki veya bir kaşığa indirmeyin. Yemesi gereken miktarda kararlı olun. Yemeğini yememesi halinde arada atıştırması için yemek istediği şeyleri kesinlikle yemesine izin vermeyin. Yememesi halinde bunu büyük bir sorun haline getirmemeye de özen gösterin.
Çocuğun günlük yaşamında rutine çok ihtiyacı vardır. Bir günün aktiviteleri arasında en temel olanı yemek zamanlarıdır. Yemek zamanlarında çok büyük değişiklikler yapılmaması gerekir. Çocuğunuz büyüdükçe yemek zamanlarında daha esnek olabilirsiniz. Ama küçük çocuklar için yemek zamanları gün içinde çocuğun zaman kavramını öğrenmesini de sağlar. Böylece de çocuğun kendisini programlaması kolaylaşır.
Yemek zamanlarının belirli olması ev içinde belli sınırların olması anlamına gelir. Yemek zamanlarında masada oturulması gibi basit kuralların da yemek zamanlarıyla birlikte hayata geçirilmesi gerekir. Kurallar ve sınırlar anne babanın kendisini kontrol etmesini kolaylaştırdığı gibi olası duygusal çatışma ve gerilimlerin kalkmasına da katkı sağlar.
Çocuğun yemediği durumlarda kesinlikle ceza ile çocuk disiplin altına alınmaya çalışılmamalıdır. Yemek zamanında disiplin konusunda dikkat edilmesi gereken şeyler çocuğun masaya oturup oturmaması ve masadaki davranışları olmalıdır. Masaya oturan ve sofra kurallarına uygun davranan çocuk eğer gün içinde bisküvi ya da çikolata gibi şeyler verilmediyse yemeğini yiyecektir.
Uygun zamanda verilen uyarılar, hatırlatmalar çocuğun bir sonraki aktiviteye yalnız fiziksel olarak değil, ruhsal olarak da hazırlanmasına yardım eder. Yemek zamanının yaklaştığı çocuğa önceden haber verilmelidir. Gerekirse hatırlatmalar aralıklarla birkaç kez yapılmalıdır. Her çocuğun yaptığı şeyi bırakarak bir başka şeyi yapmaya yönelmesi aynı hız ve çabuklukta değildir. Masaya oturduğunda ise hâlâ toparlanamamışsa yine uyarılarla çocuğun kendisini toparlaması için zaman tanınmalıdır.
Çocuk yemek zamanında uygunsuz davrandığında yaptığı davranışın uygun olmadığı nedenleri ile açıklanmalıdır. Bu açıklamaların mümkün olduğunca kısa ve özet cümlelerle ifade edilmesi gerekir. Aksi halde hem çocuğun kafası karışacak hem de söylenenleri takip edemediği için anlamayacaktır.
Çocukların yemek seçtiği durumlarda kendi menülerini kendilerinin hazırlamasına izin verilmemesi gerekir. Varolan yiyecekler içinde seçme şansı tanınmalıdır. Anne babaların dikkat etmeleri gereken nokta kendi damak zevkleri doğrultusunda ısrarcı olmamaktır. Çocukların sınırlara ihtiyaçları olduğunu düşünecek olursak çocuğa istediği yemeği yemesi alternatifi verilmemelidir. Bu çocuk için büyük bir sorumluluktur. O nedenle de karar veremeyip ya hep aynı şeyleri seçecek ya da kararsız kalıp hiçbir şey seçemeyecektir.
Çocuğunuzn kendi kendisini beslemesine her ne kadar bu uzun da sürse ya da ortalığın kirlenmesine neden olsa da izin verilmelidir. Böylece çocuğa sorumluluk verilmiş olur. Ayrıca masanın ve yemeğin hazırlanmasında çocuklara verilecek küçük sorumluluklar çocukların beslenme sürecine daha kolay dahil olmalarını sağlar.
Yemek zamanlarının aile bireylerinin bir araya geldiği, sosyalleştikleri keyifli zamanlar olması gerekir. Aile bireylerinin duygusal olarak birbirlerinden beslenmeleri, ilişki kurmaları, masada herkesin yalnız daha iştahlı olmasını değil birbirlerine yakınlaşmalarını da sağlar.
Çocukların belirli davranışları kazanmalarında benimsenmesi istenen davranış yolunda en küçük çabayı bile fark etmek, övmek, yerine göre ödüllendirmek istenen davranışın pekişmesinde oldukça etkilidir. Çocuğa övgüde bulunmak için mükemmeliyetçi bir yaklaşım içinde bulunmak ve davranış tam olarak yerleşinceye kadar bekleyip ondan sonra çocuğa olumlu geri bildirim vermeyi beklemek çocuğu yıldırır.
Çocuklarda Beslenme Sorunu
Evde yemek ile ilgi belirli kuralların, düzenlemelerin, belirli bir tavrın varlığına gerek vardır. Anne ve baba arasında bir tutarlılığın olması çok önemlidir. Anne baba arasındaki ilişki aile düzenini belirler. Eğer çocuğunuzdan -elbette onun yiyebileceğinden çok fazla olmaması gerekir- üç kaşık yemesini istiyorsanız bunu pazarlıkla iki veya bir kaşığa indirmeyin. Yemesi gereken miktarda kararlı olun. Yemeğini yememesi halinde arada atıştırması için yemek istediği şeyleri kesinlikle yemesine izin vermeyin. Yememesi halinde bunu büyük bir sorun haline getirmemeye de özen gösterin.
Çocuğun günlük yaşamında rutine çok ihtiyacı vardır. Bir günün aktiviteleri arasında en temel olanı yemek zamanlarıdır. Yemek zamanlarında çok büyük değişiklikler yapılmaması gerekir. Çocuğunuz büyüdükçe yemek zamanlarında daha esnek olabilirsiniz. Ama küçük çocuklar için yemek zamanları gün içinde çocuğun zaman kavramını öğrenmesini de sağlar. Böylece de çocuğun kendisini programlaması kolaylaşır.
Yemek zamanlarının belirli olması ev içinde belli sınırların olması anlamına gelir. Yemek zamanlarında masada oturulması gibi basit kuralların da yemek zamanlarıyla birlikte hayata geçirilmesi gerekir. Kurallar ve sınırlar anne babanın kendisini kontrol etmesini kolaylaştırdığı gibi olası duygusal çatışma ve gerilimlerin kalkmasına da katkı sağlar.
Çocuğun yemediği durumlarda kesinlikle ceza ile çocuk disiplin altına alınmaya çalışılmamalıdır. Yemek zamanında disiplin konusunda dikkat edilmesi gereken şeyler çocuğun masaya oturup oturmaması ve masadaki davranışları olmalıdır. Masaya oturan ve sofra kurallarına uygun davranan çocuk eğer gün içinde bisküvi ya da çikolata gibi şeyler verilmediyse yemeğini yiyecektir.
Uygun zamanda verilen uyarılar, hatırlatmalar çocuğun bir sonraki aktiviteye yalnız fiziksel olarak değil, ruhsal olarak da hazırlanmasına yardım eder. Yemek zamanının yaklaştığı çocuğa önceden haber verilmelidir. Gerekirse hatırlatmalar aralıklarla birkaç kez yapılmalıdır. Her çocuğun yaptığı şeyi bırakarak bir başka şeyi yapmaya yönelmesi aynı hız ve çabuklukta değildir. Masaya oturduğunda ise hâlâ toparlanamamışsa yine uyarılarla çocuğun kendisini toparlaması için zaman tanınmalıdır.
Çocuk yemek zamanında uygunsuz davrandığında yaptığı davranışın uygun olmadığı nedenleri ile açıklanmalıdır. Bu açıklamaların mümkün olduğunca kısa ve özet cümlelerle ifade edilmesi gerekir. Aksi halde hem çocuğun kafası karışacak hem de söylenenleri takip edemediği için anlamayacaktır.
Çocukların yemek seçtiği durumlarda kendi menülerini kendilerinin hazırlamasına izin verilmemesi gerekir. Varolan yiyecekler içinde seçme şansı tanınmalıdır. Anne babaların dikkat etmeleri gereken nokta kendi damak zevkleri doğrultusunda ısrarcı olmamaktır. Çocukların sınırlara ihtiyaçları olduğunu düşünecek olursak çocuğa istediği yemeği yemesi alternatifi verilmemelidir. Bu çocuk için büyük bir sorumluluktur. O nedenle de karar veremeyip ya hep aynı şeyleri seçecek ya da kararsız kalıp hiçbir şey seçemeyecektir.
Çocuğunuzn kendi kendisini beslemesine her ne kadar bu uzun da sürse ya da ortalığın kirlenmesine neden olsa da izin verilmelidir. Böylece çocuğa sorumluluk verilmiş olur. Ayrıca masanın ve yemeğin hazırlanmasında çocuklara verilecek küçük sorumluluklar çocukların beslenme sürecine daha kolay dahil olmalarını sağlar.
Yemek zamanlarının aile bireylerinin bir araya geldiği, sosyalleştikleri keyifli zamanlar olması gerekir. Aile bireylerinin duygusal olarak birbirlerinden beslenmeleri, ilişki kurmaları, masada herkesin yalnız daha iştahlı olmasını değil birbirlerine yakınlaşmalarını da sağlar.
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)
